溧陽市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療費用在市內(nèi)Ⅱ類定點零售藥店直接結(jié)算辦法
2022年1月1日起，溧陽市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種參保人員門診醫(yī)療費用可在市內(nèi)Ⅱ類定點零售藥店刷卡購藥直接結(jié)算 。
一、適用范圍
2020年12月31日前 ， 符合溧陽市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準入條件并經(jīng)確認的參保人員（以下簡稱參保人員） 。已申請更改為現(xiàn)門診慢性病、特定病待遇的除外 。
二、待遇標準
參保人員在我市Ⅱ類定點零售藥店發(fā)生的特殊病種目錄內(nèi)累計合規(guī)費用，統(tǒng)籌基金給予補助：個人先付起付段1000元，1000元以上至5000元補助70%，5000元以上補助80% 。
三、報銷流程
參保人員在市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時 ， 藥品不全的，必須到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)（目前為溧陽市人民醫(yī)院、溧陽市中醫(yī)院、溧陽市婦幼保健院及溧陽市南渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）就醫(yī)購藥 。因上述二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)藥品不全等原因，參保人員可在我市Ⅱ類定點零售藥店刷卡購藥直接結(jié)算 。參保人員必須攜帶病歷及加蓋特殊病種專用印章的處方，用本人社會保障卡刷卡購藥 。
四、特殊病種門診費用補助金額預警設置
【溧陽職工基本醫(yī)保門診特殊病種結(jié)算辦法】根據(jù)特殊病種常規(guī)治療方案核定我市的特殊病種門診費用統(tǒng)籌基金年度補助金額預警指標（見附件1） 。參保人員患兩種（含兩種）以上特殊病種疾病時，其預警指標以各病種補助金額預警標準之和確定 。參保人員在我市Ⅱ類定點零售藥店刷卡購藥，超過預警指標補助限額的特殊病種醫(yī)療費用按原規(guī)定至醫(yī)保中心窗口報銷 。
五、注意事項
1、在我市Ⅱ類定點零售藥店外的定點零售藥店所產(chǎn)生的門診特殊病種醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付 。設置1年過渡期，2022年度，按原渠道發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費用，可按原辦法到醫(yī)保中心窗口報銷 。
2、在我市Ⅱ類定點零售藥店所產(chǎn)生的特殊病種醫(yī)療費用及其它醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍 。
3、參保人員應按規(guī)定在市內(nèi)Ⅱ類定點零售藥店刷卡購藥，及時開具購藥發(fā)票，發(fā)票應如實記載購藥時間、金額、藥品名稱、藥品數(shù)量等內(nèi)容 。嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，不得轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益 。
六、本辦法自2022年1月1日起實施
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