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南通個(gè)人醫(yī)保賬戶資金可買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)( 二 )

云知道保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)


本通知實(shí)施前，已在市醫(yī)保部門備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品繼續(xù)有效 ， 具體目錄見(jiàn)附件 。市級(jí)統(tǒng)籌前各地自行備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)市醫(yī)療保障局備案后可一并納入 。
三、統(tǒng)一協(xié)議文本，分級(jí)屬地管理
市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦職工醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議文本 。
取得南通市職工醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦資質(zhì)的定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，可向各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出協(xié)議簽訂申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的協(xié)議文本，與定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求安裝醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng) 。
四、統(tǒng)一購(gòu)買條件和標(biāo)準(zhǔn)
參保職工使用醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)符合以下規(guī)定：
(一)個(gè)人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的;
(二)符合保險(xiǎn)產(chǎn)品購(gòu)買條件 。
符合上述條件的參保職工，可根據(jù)本人意愿 ， 自愿以本人或其直系親屬(父母、配偶、子女)作為被保險(xiǎn)人 ， 向定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，購(gòu)買經(jīng)備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品 。每年使用的個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金不超過(guò)年初(1月1日)歷年結(jié)余資金的70% 。被保險(xiǎn)人為參保職工直系親屬的，其應(yīng)為南通市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 。
五、統(tǒng)一規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展
定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，履行相應(yīng)義務(wù)后，按“自主開(kāi)展、有序競(jìng)爭(zhēng)”的原則開(kāi)展職工醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶資金購(gòu)買備案商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 。在業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中，應(yīng)遵循職工自愿原則，提高規(guī)范服務(wù)水平，準(zhǔn)確宣傳保險(xiǎn)產(chǎn)品和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不得為自身業(yè)務(wù)拓展夸大保障責(zé)任、惡意詆毀同業(yè) 。
出售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)遵循保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范，規(guī)范保險(xiǎn)銷售行為，與有購(gòu)買意愿的參保職工充分溝通、及時(shí)銜接，充分保障職工合法權(quán)益 ， 切實(shí)按保險(xiǎn)合同做好投保、理賠等服務(wù) 。
六、統(tǒng)一購(gòu)買和結(jié)算流程
參保職工使用其醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶資金向定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買經(jīng)備案的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其個(gè)人賬戶資金符合規(guī)定的，從個(gè)人醫(yī)療賬戶資金中支付，個(gè)人賬戶余額不足的，可用現(xiàn)金支付 ， 由定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣繳 。目前，參保職工購(gòu)買經(jīng)備案的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品有兩種方式：
(一)線上購(gòu)買
參保人員有購(gòu)買意愿，確定投保備案產(chǎn)品后，由定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)保授權(quán)終端錄入并生成投保人備案保險(xiǎn)產(chǎn)品購(gòu)買訂單信息;參保職工登錄“南通醫(yī)?！盇PP，進(jìn)入“賬戶購(gòu)買商險(xiǎn)”查看商業(yè)保險(xiǎn)訂單信息 ， 點(diǎn)擊“去支付”“醫(yī)保支付”按鈕并輸入本人電子醫(yī)?？ㄖЦ睹艽a確認(rèn)支付，顯示“支付成功”后 ， 個(gè)人醫(yī)療賬戶扣劃成功;扣劃資金到賬后，保險(xiǎn)公司在約定時(shí)間內(nèi)送達(dá)保單 。
(二)線下購(gòu)買
參保人員與定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂《南通市區(qū)職工個(gè)人醫(yī)療賬戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)委托書(shū)》并提供本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件，委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣劃個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)備案產(chǎn)品 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般在月末按委托申請(qǐng)扣劃個(gè)人賬戶 。賬戶資金扣劃完畢到賬后，由定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將《南通市區(qū)職工個(gè)人醫(yī)療賬戶購(gòu)買備案商業(yè)保險(xiǎn)扣劃憑證》個(gè)人留存聯(lián)和保單送達(dá)參保人員 。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與當(dāng)?shù)囟c(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算上月參保職工購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品個(gè)人醫(yī)療賬戶支付的資金 。
逐步探索醫(yī)保APP與定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)線上銷售系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，逐步取消線下購(gòu)買方式，實(shí)現(xiàn)參保人員線上直接購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品 ， 直接享受理賠服務(wù) 。

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