1、寫明申請人與被申請人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯(lián)系方式 ， 單位或住址；
2、申請事項：寫明行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解 。
3、申請理由：簡要陳述醫(yī)療糾紛基本情況 。
最后申請人簽字，注明申請日期 。
【醫(yī)療事故調(diào)解申請書怎么寫】《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任 。
第一千二百一十九條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施 。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的 ， 應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意 。
醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的 ， 醫(yī)療機構應當承擔賠償責任 。
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