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附具體情形 2022廣州惠民保不予理賠的條件

云知道被保險(xiǎn)人


附具體情形 2022廣州惠民保不予理賠的條件


基礎(chǔ)版
因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 。
（1）住院醫(yī)療費(fèi)用的下列任一情形：
①?gòu)V州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用 。
②生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費(fèi)用 。
③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用 。
④被保險(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定“中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用 。
（2）特定高額藥品費(fèi)用的下列任一情形：
①藥品處方的開(kāi)具與本產(chǎn)品《廣州惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
②未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品，或每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用 。
③藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
④被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥指以下兩種情況之一 ：實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥 。非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥） 。
⑤被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益 。
⑥遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用 。（不含《廣州惠民保特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥）
⑦被保險(xiǎn)人因保單生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用 。
升級(jí)版
因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 。
（1）住院及特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的下列任一情形：
①被保險(xiǎn)人參保地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用 。
②生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費(fèi)用 。
③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院及特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用 。
④被保險(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院及特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院及特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用 。
（2）特定高額藥品費(fèi)用的下列任一情形：
①藥品處方的開(kāi)具與本產(chǎn)品《廣州惠民保2022（升級(jí)版）特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
②未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品，或每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用 。
③藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。

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