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2022年 廣州惠民?；A(chǔ)版理賠流程( 二 )

云知道被保險人


注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時間以首年參保生效日為準(zhǔn) 。
5. 特定高額藥品費用既往癥約定：被保險人在生效日（2022年1月1日）前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀 ， 并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費用 ， 本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費用 ， 仍可申請理賠 。具體疾病包含：
① 腫瘤類：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；
② 罕見病類：真紅細胞增多癥；重型β地中海貧血；克羅恩??；多發(fā)性硬化；肢端肥大癥；尼曼匹克病；高苯丙氨酸血癥；
③ 其他：精神分裂癥；骨髓纖維化；肺動脈高壓 。
注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時間以首年參保生效日為準(zhǔn) 。
6. 因下列情形之一 ， 造成被保險人醫(yī)療費用支出的 ， 本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任 。
（1）住院醫(yī)療費用的下列任一情形：
① 廣州市社會醫(yī)療保險基金及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用 。
② 生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費用 。
③ 遺傳性疾病 ， 先天性畸形、變形和染色體異常 ， 感染艾滋病毒或患艾滋病 ， 精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用 。
④ 被保險人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用 。
（2）特定高額藥品費用的下列任一情形：
【2022年 廣州惠民保基礎(chǔ)版理賠流程】① 藥品處方的開具與本產(chǎn)品《廣州惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
② 未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品 ， 或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用 。
③ 藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
④ 被保險人的疾病狀況 ， 經(jīng)審核 ， 確定對藥品已經(jīng)耐藥 ， 而產(chǎn)生的費用（耐藥指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進展 ， 即定義為耐藥 。非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn) ， 經(jīng)規(guī)范治療后 ， 按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范 ， 對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價 ， 得出疾病進展的結(jié)論 ， 即定義為耐藥） 。
⑤ 被保險人符合慈善援助用藥申請 ， 但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全 ， 導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核 ， 但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品 ， 視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益 。
⑥ 遺傳性疾病 ， 先天性畸形、變形和染色體異常 ， 感染艾滋病毒或患艾滋病 ， 精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的特定高額藥品費用 。（不含《廣州惠民保特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥）
⑦ 被保險人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費用 。

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