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廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法( 二 )

云知道門診


第十條 起付標(biāo)準(zhǔn) 。在一個參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用累計達(dá)到 600 元 。
第十一條 支付限額 。對參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行限額支付，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年 1200 元，退休人員支付限額為每人每年 1800 元，超過年度統(tǒng)籌基金支付限額的醫(yī)療費用由個人支付 。普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計入基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌基金最高支付限額 。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余支撐能力不足 6 個月的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)實際情況調(diào)整支付限額 。
第十二條 支付比例 。在一個參保年度內(nèi)，參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按下列比例分別負(fù)擔(dān)：

廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法


第十三條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險支付范圍一致，即屬于國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍 。不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付 。
第十四條 完善門診特殊慢性病政策 。統(tǒng)一全區(qū)門診特殊慢性病病種范圍，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟(jì)保障 。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費用保障過渡 。進(jìn)一步完善門診特殊慢性病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益 。門診特殊慢性病病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等由自治區(qū)醫(yī)療保障部門另文制定 。
第十五條 做好普通門診統(tǒng)籌與門診特殊慢性病、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接 。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門診特殊慢性病政策執(zhí)行 。
第五章 結(jié)算方式
第十六條 完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容 。完善外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥管理，在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍 。申請門診定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 2 號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 3 號）等規(guī)定要求 。
第十七條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制，針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)門診支付方式改革 。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費，根據(jù)實際情況采取定點管理方式 。建立健全國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理配套政策，滿足群眾醫(yī)療用藥需求 。
第十八條 加快推進(jìn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定 。
第六章 監(jiān)督管理
第十九條 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，健全門診費用智能監(jiān)控手段 。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè) 。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理，加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算環(huán)節(jié)審核 。強(qiáng)化醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第二十條 加強(qiáng)經(jīng)辦管理 。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善和規(guī)范相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能 。完善門診統(tǒng)籌付費機(jī)制，加強(qiáng)對各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，充實細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 。

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