南明區(qū)小車河街道S區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受種者健康狀況詢問(wèn)表
以下問(wèn)題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗 。如果對(duì)任何問(wèn)題的回答為“是” ， 并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗 ， 而只是表示還需要詢問(wèn)其他問(wèn)題 。如果對(duì)有些問(wèn)題不清楚 ， 請(qǐng)要求醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明 。
(請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打"√” ， 如選“是”請(qǐng)?jiān)趥渥⒅凶⒚骶唧w情況 。）
【附圖 小車河街道S區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受種者健康狀況詢問(wèn)表】1.近1周有發(fā)熱等不舒服嗎?
2.是否對(duì)藥物、食物、疫苗等過(guò)敏?
3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重反應(yīng)?
4.是否有癲癇、腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?
5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?
6.在過(guò)去三個(gè)月內(nèi) ， 是否使用過(guò)可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物 ， 或進(jìn)行過(guò)放射性治療?
7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病(如糖尿病)或血液系統(tǒng)疾病嗎?
8.在過(guò)去的一年內(nèi) ， 是否接受過(guò)輸血或血液制品、或使用過(guò)免疫球蛋白?
9.在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否接種過(guò)疫苗?
10.是否懷孕或有可能3個(gè)月內(nèi)懷孕?(僅需詢問(wèn)育齡婦女)
11.其他：是否有性生活史
【特別說(shuō)明：以上資料在去現(xiàn)場(chǎng)接種的時(shí)候 ， 接種點(diǎn)都會(huì)提供給大家填寫、閱讀 ?！?br />
推薦閱讀
- 西寧社?？〒Q卡手機(jī)上怎么操作？附圖解流程
- 貴陽(yáng)五里沖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心九價(jià)疫苗接種知情告知書
- 12.27日接種 五里沖街道社區(qū)醫(yī)院九價(jià)宮頸癌疫苗接種通知
- 五里沖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心九價(jià)疫苗多少錢一針？
- 五里沖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12月27日哪些人可以打九價(jià)？
- 3月11日呈貢區(qū)烏龍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HPV預(yù)約時(shí)間+條件+平臺(tái)
- 時(shí)間+資料 小車河街道S區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康證辦理指南
- 石家莊街道辦事處地址一覽
- 附圖 青海醫(yī)保app醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)操操作流程一覽
- 南京市鼓樓區(qū)部分街道第二輪核酸篩查采樣點(diǎn)安排