【北京跨省異地就醫(yī)備案登記表在哪里下載？】?北京跨省異地就醫(yī)備案登記表
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樣表示例：
北 京 市 跨 省 異 地 就 醫(yī) 備 案 登 記 表單位名稱（章）：統(tǒng)一社會信用代碼（社保登記號)：姓名性別險種□.職工醫(yī)保
□.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?離休統(tǒng)籌
□.超轉人員人員類別□.異地安置退休人員
□.異地長期居住人員
□.常駐異地工作人員登記類別□.新增□.變更□.取消備案備案類別□.手工報銷/直接結算□.京津冀結算醫(yī)院社會保障號碼（身份證號）
工作單位參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2跨省異地結算統(tǒng)籌區(qū)行政區(qū)劃代碼委托代發(fā)銀行名稱委托代發(fā)銀行賬號京津冀結算醫(yī)院異地定點醫(yī)療機構名稱異地定點醫(yī)療機構代碼本市定點
醫(yī)療機構名稱本市定點醫(yī)療機構代碼本人簽字填表日期單位經辦人簽字聯(lián)系電話經辦日期經辦機構：辦理日期年月日，自辦理備案登記次日起生效 。經辦人員：經辦機構蓋章： 年月日備注：1.當險種類別選擇“職工醫(yī)?！被颉俺青l(xiāng)居民醫(yī)?！睍r,無需填寫“異地定點醫(yī)療機構”相關欄目 。2.當險種類別選擇“離休統(tǒng)籌”或“超轉人員”時，按原備案流程填寫，最多選擇兩家異地定點醫(yī)療機構 。
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