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核準 寧波市企業(yè)職工生育保險待遇申請表


核準 寧波市企業(yè)職工生育保險待遇申請表



核準 寧波市企業(yè)職工生育保險待遇申請表


填表說明:
1. 申請報銷女職工費用的 , 請在“職工姓名”和“社會保障號碼”中填寫女職工姓名和身份證號碼 , 并在申請表下方備注欄處填寫男方身份證號碼和姓名;申請男職工未就業(yè)配偶生育費用的 , 在“職工姓名”和“社會保障號碼”中填寫男職工姓名和身份證號碼 , 在“未就業(yè)配偶”和“身份證號碼”中填寫女方姓名和身份證號碼 。
2. “生育時間”指生育、實施計劃生育手術(shù)的日期 。
3 “胎兒數(shù)”指本次生育的胎兒數(shù)量 , 如為雙胞胎填“2” , 如為計劃生育手術(shù)則填“0” 。
4. 申請人除填寫本表外 , 根據(jù)不同情形還需提供以下材料:
(1)申請平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、助娩產(chǎn)待遇的:出院記錄復印件一份 。
(2)申請流產(chǎn)、引產(chǎn)待遇的:門診手術(shù)提供門診病歷原件一份 , 住院手術(shù)提供出院記錄復印件一份 。
(3)申請取環(huán)、放環(huán)、結(jié)扎等節(jié)育、復通手術(shù)待遇的:①醫(yī)療費發(fā)票原件一份;②門診手術(shù)提供門診病歷原件一份 , 住院手術(shù)提供出院記錄一份 。
(4)申請未就業(yè)配偶待遇的:①出院記錄復印件一份;②生育醫(yī)療費發(fā)票原件一份 。
【核準 寧波市企業(yè)職工生育保險待遇申請表】表格下載:
生育保險待遇申請表.docx

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