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雅安惠雅保理賠指南

云知道被保險(xiǎn)人


雅安惠雅保理賠指南


賠付范圍
1、基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用
保險(xiǎn)期間內(nèi) ， 被保險(xiǎn)人因意外或疾病 ， 在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(含門(mén)診慢特病、乙類(lèi)自付、超醫(yī)保封頂線的部分) ， 經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等政府主辦醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后個(gè)人自付部分 ， 保險(xiǎn)公司在扣除“惠雅?！奔s定的基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任免賠額后 ， 按約定比例給付保險(xiǎn)金 。
2、特定藥品費(fèi)用
保險(xiǎn)期間內(nèi) ， 被保險(xiǎn)人經(jīng)二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院?？漆t(yī)生開(kāi)具處方 ， 并依處方在本公司認(rèn)可的醫(yī)院、藥店購(gòu)買(mǎi)“惠雅?！奔s定的特定藥品 ， 對(duì)該被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療必須且合理的特定藥品費(fèi)用 ， 保險(xiǎn)公司在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等政府主辦醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償部分及“惠雅?！奔s定的特定藥品保險(xiǎn)責(zé)任免賠額后 ， 按約定比例給付保險(xiǎn)金 。
納入賠付的特定藥品費(fèi)用 ， 須事先經(jīng)中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司雅安市分公司審核同意 ， 同時(shí)應(yīng)符合《2022年“惠雅保”特定藥品清單》列明的藥品使用適應(yīng)癥及其用藥限定 。
理賠申請(qǐng)
理賠基本流程
【報(bào)案】→【回訪指引】→【提交單證】→【理算審核】→【結(jié)果告知】→【結(jié)案】
報(bào)案渠道
線上:惠雅保官方微信公眾號(hào) 。
線下︰中國(guó)人壽雅安市分公司營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)
理賠流程及時(shí)效
客戶到中國(guó)人壽雅安市分公司營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠并提交相關(guān)理賠資料;理賠申請(qǐng)成功后 ， 保險(xiǎn)公司將于5個(gè)工作日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的 ， 在30日內(nèi)(但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi))作出核定 。
對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件 ， 在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后 ， 10內(nèi)履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù) 。
對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的 ， 保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由 。訴訟時(shí)效 ， 被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年 ， 自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算 。
理賠申請(qǐng)材料
1、理賠申請(qǐng)書(shū)(申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě))
2、被保險(xiǎn)人有效身份證件 ， 若被保險(xiǎn)人是未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí) ， 需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明 。
3、出院證
4、醫(yī)保類(lèi)結(jié)算單
6、醫(yī)療(項(xiàng)目)費(fèi)用發(fā)票
7、權(quán)益人銀行卡復(fù)印件
8、法定繼承人關(guān)系說(shuō)明(被保險(xiǎn)人身故的 ， 須提供)
9、理賠委托授權(quán)說(shuō)明(被保險(xiǎn)人身故,須提供)
10、被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明
(被保險(xiǎn)人身故 ， 須提供)
11、涉及特定藥品另需提供以下資料:
(⑴)相關(guān)病案復(fù)印件
(⑵)相關(guān)特定藥品處方
(3)相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告/化驗(yàn)報(bào)告
涉及門(mén)診慢特病另需提供以下資料:
(1)慢性門(mén)診病情證明
(2)慢性門(mén)診藥品處方
(3)相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告/化驗(yàn)報(bào)告
理賠注意事項(xiàng)
若被保險(xiǎn)人是未成年人 ， 需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;
若被保人身故 ， 需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明或派出所死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷(xiāo)證明、法定繼承人身份證件、法定繼承人關(guān)系證明、理賠授權(quán)委托書(shū)、保險(xiǎn)賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū) 。

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