【醫(yī)療險理賠金要扣除社保嗎？】
問：
我住院治療后， 向保險公司申請醫(yī)療保險理賠， 但保險公司的理賠款遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我的要求， 他們給出的解釋是：理賠要扣除已獲得的社?；蚱渌t(yī)療保險給付款， 但保險合同中并未作此規(guī)定 。 請問保險公司這種做法對嗎？上海讀者
王女士答：
按照保障的具體內(nèi)容， 醫(yī)療保險可以分為兩種：醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險和醫(yī)療津貼型保險 。 所謂費(fèi)用補(bǔ)償型保險， 是指保險公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例， 按照投保人在醫(yī)療過程中所花費(fèi)診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的總額來進(jìn)行賠付；津貼型保險與實際醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)， 保險公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)， 對投保人進(jìn)行賠付 。
一般來說， 商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)適用于補(bǔ)償原則， 即如果被保險人的診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用通過社會醫(yī)療保險等其他途徑已經(jīng)獲得補(bǔ)償， 則保險公司可以不再重復(fù)補(bǔ)償， 以避免被保險人的不當(dāng)?shù)美?。 但舊版《保險法》規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的， 保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明， 未明確說明的， 該條款不產(chǎn)生效力 。 ”
今年10月1日起正式施行的新版《保險法》對規(guī)定作了細(xì)化：“保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示， 并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作明確提示或者明確說明的， 該條款不產(chǎn)生效力 。 ”法規(guī)的效力比慣例高 。 因此， 如果保險公司沒有以書面或者口頭形式明確說明已通過其他途徑獲得補(bǔ)償部分屬于責(zé)任免除， 那就不能拒付 。
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