【關(guān)于開封職工醫(yī)保門診共濟保障及改革相關(guān)問答】關(guān)于職工醫(yī)保門診共濟保障
?覆蓋哪些人群？
普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員 。
?支付比例是多少？
· 政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜 。
· 針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接 。
※ 同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平 。
?保障范圍是什么？
· 在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。
· 根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理 。
· 不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡 。
· 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用 。
· 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍 。
?付費機制如何完善？
· 對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合 。
· 對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費 。
· 對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費 。
· 科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品 。
關(guān)于職工個人賬戶改革
?個人賬戶計入辦法如何改進？
· 在職職工個人賬戶：由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2% 。
單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金 。
· 退休人員個人賬戶：原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右 。
個人賬戶的具體劃入比例或標準，由省級醫(yī)保部門會同財政部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際研究確定 。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇 。
?個人賬戶使用范圍有哪些調(diào)整？
· 主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用 。
· 可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用 。
· 探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費 。
· 不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。
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