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合肥市慢性病門診管理暫行辦法全文 合肥市特殊病門診管理暫行辦法

生活百科慢性病

合肥市慢性病門診管理暫行辦法
第一條為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員慢性病門診醫(yī)療需求，引導(dǎo)參保人員合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，制定本辦法 。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的慢性病門診管理和待遇支付 。
第三條本辦法規(guī)定的門診慢性病是指臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩(wěn)定，需要長期在門診治療的疾病，包括：
1.高血壓病（Ⅱ、Ⅲ）2.冠心病3.心功能不全4.腦出血（腦梗死）5.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓6.慢性阻塞性肺疾病7.支氣管哮喘8.潰瘍性結(jié)腸炎9.克羅恩病10.肝硬化11.慢性乙型肝炎12.慢性丙型肝炎13.自身免疫性肝病14.糖尿病15.甲狀腺功能亢進(jìn)16.甲狀腺功能減退17.慢性腎臟病18.腎病綜合征19.癲癇20.帕金森病21.老年癡呆22.精神障礙23.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎24.強(qiáng)直性脊柱炎25.重癥肌無力26.白塞氏病27.系統(tǒng)性硬化病28.肌萎縮29.彌漫性結(jié)締組織病30.銀屑病31.白癜風(fēng)32.結(jié)核病33.艾滋病機(jī)會感染34.免疫性血小板減少性紫癜35.晚期血吸蟲病36.小兒腦癱37.再生障礙性貧血38.白血病39.血友病40.惡性腫瘤（門診、內(nèi)分泌治療、放化療、靶向治療）41.腎透析42.器官移植術(shù)后43.肝豆?fàn)詈俗冃?4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡45.心臟瓣膜置換術(shù)46.血管支架植入術(shù)后47.淋巴瘤48.多發(fā)性骨髓瘤49.骨髓增生異常綜合征50.骨髓增生性疾病51.心臟冠脈搭橋（支架）術(shù)后52.心臟起搏器植入術(shù)后53.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病54.多發(fā)性硬化55.兒童遺傳代謝疾病56.小胖威利癥57.濕性年齡相關(guān)性黃斑病變 。
第四條市醫(yī)保部門組織臨床醫(yī)療專家，以疾病臨床診斷、特征性檢查檢驗(yàn)結(jié)果等客觀因素為依據(jù)，制定門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)（附件1） 。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)開展門診慢性病鑒定工作 。
第五條參保人員患有不在門診慢性病范圍的其他需要門診長期治療的疾病，可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后定期提交市醫(yī)保部門組織專家論證，對治療方案明確、門診治療可行的，可以納入門診慢性病管理 。
第六條慢性病門診待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）起付線和支付比例 。按年度就診最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。一個(gè)年度計(jì)算一次起付線 。申請享受慢性病門診待遇不滿12個(gè)月的，按實(shí)際享受待遇月數(shù)計(jì)算確定起付線和支付限額 。
（二）支付限額 。按病種設(shè)定醫(yī)保基金年度支付限額（附件2） 。同時(shí)患多種慢性病的，以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的60％增加支付額度 。其中，同時(shí)患有高血壓、冠心病、心功能不全、腦出血（腦梗死）等關(guān)聯(lián)性病種的，按增加病種限額的30％增加支付額度 。
（三）支付范圍 。慢性病門診執(zhí)行慢性病用藥目錄，慢性病門診用藥、與病種相關(guān)必需的治療、檢查和材料等費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍 。超用藥目錄、與該病種無關(guān)的治療、檢查和材料費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由參保人員自付 。
參保人員因病情變化住院治療的，不得重復(fù)享受住院和慢性病門診醫(yī)保待遇 。
第七條門診慢性病按下列程序申請辦理：
（一）申請 。參保人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號申請辦理門診慢性病，提交《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請表》（線下申請，附件4），提供與申請病種相關(guān)的門診病歷、出院記錄（或疾病診斷證明）、與鑒定標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)的檢查報(bào)告單和藥品發(fā)票單據(jù)等材料 。
（二）鑒定 。申請材料齊全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)，組織完成醫(yī)療專家鑒定 。鑒定工作應(yīng)堅(jiān)持客觀公正原則，主動(dòng)接受相關(guān)部門的監(jiān)督 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步推進(jìn)網(wǎng)上鑒定，提高鑒定效率 。

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