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大連新農(nóng)合門(mén)診報(bào)銷政策2023 大連新農(nóng)合門(mén)診報(bào)銷政策2023年度

生活百科門(mén)診

“新農(nóng)合”是部分地區(qū)參保人對(duì)居民醫(yī)保的習(xí)慣性稱呼 。2020年，大連市已將“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 。具體居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷政策如下↓↓
大連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷政策（2023年1月1日起實(shí)施）
為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）和《關(guān)于規(guī)范全省門(mén)診慢特病保障制度的通知》（遼醫(yī)保〔2022〕17號(hào)）要求，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）門(mén)診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問(wèn)題通知如下 。
一、適用范圍
本通知適用于我市居民醫(yī)保參保人員 。
二、普通門(mén)診統(tǒng)籌
【大連新農(nóng)合門(mén)診報(bào)銷政策2023 大連新農(nóng)合門(mén)診報(bào)銷政策2023年度】參保人員在普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用），由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn) 。在特殊三級(jí)（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)未成年和大學(xué)生參保人的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元，350元，250元，150元；對(duì)成年參保人的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、300元和150元 。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫(yī)院發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為150元 。已經(jīng)由普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用，不累計(jì)計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T普通門(mén)診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn) 。
（二）支付比例 。參保人員在三級(jí)（包括特殊三級(jí)和其他三級(jí)）、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的超過(guò)上述起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為50%、55%和60% 。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫(yī)院發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為60% 。
（三）支付限額 。參保人員發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為500元 。
（四）傾斜待遇 。參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
三、門(mén)診慢特病
（一）待遇政策 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入門(mén)診慢特病的保障范圍 。我市門(mén)診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行 。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費(fèi)用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行 。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門(mén)診慢特病費(fèi)用保障范圍 。
參保患者可以同時(shí)享有多項(xiàng)門(mén)診慢特病待遇，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得 。門(mén)診慢特病待遇與普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇可以兼得 。一筆門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用只能按一項(xiàng)待遇支付 。參保人員中途享受門(mén)診慢特病待遇的，按月計(jì)算當(dāng)年最高支付限額 。門(mén)診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付金額 。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)用中按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷 。
（二）待遇享受期 。門(mén)診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請(qǐng)認(rèn)定 。對(duì)滿足慢特病患者待遇享受期為長(zhǎng)期或5年的，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格 。
（三）經(jīng)辦服務(wù) 。參保人員須經(jīng)檢診認(rèn)定后方能享受門(mén)診慢特病待遇 。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作 。

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