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2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟保障實施辦法試行

生活百科醫(yī)保

《寶雞市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法(試行)》
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)制度，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)《陜西省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)要求，結(jié)合寶雞市實際，制定本實施辦法 。
第二條 堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益 。堅持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接 。堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉(zhuǎn)換 。堅持因地制宜，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑 。
第二章 保障范圍和實施主體
第三條 本實施辦法適用于參加寶雞市職工醫(yī)保的在職、退休職工和靈活就業(yè)人員 。
本實施辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟保障機制包括職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診)、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病)、基本醫(yī)療保險門診特殊藥品使用(以下簡稱特殊藥品)、職工醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶) 。
第四條 市級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 。縣級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施 。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù) 。
第三章 個人賬戶
第五條 改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法 。在職職工個人賬戶由個人繳納的醫(yī)療保險費用計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2% 。在職轉(zhuǎn)退休，從辦理享受退休人員醫(yī)保待遇的次月起為其變更個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn) 。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保職工門診保障待遇 。
靈活就業(yè)人員政策不變，享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇 。
第六條 嚴(yán)格個人賬戶使用管理 。
(一)個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用 。可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用 。
(二)推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費 。
(三)個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。
(四)個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人 。職工去世后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給其合法繼承人 。
第四章 門診共濟保障
第七條 建立健全職工醫(yī)保普通門診共濟保障機制 。改革職工個人賬戶計入辦法，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診共濟保障，并按照職工醫(yī)保基金有關(guān)規(guī)定管理 。
第八條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn) 。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算 。參保職工就醫(yī)購藥時，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證等參保憑證 。
一個自然年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院50元/次、二級醫(yī)院60元/次、三級醫(yī)院100元/次;最高支付限額在職職工500元，退休職工900元，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年限額不予結(jié)轉(zhuǎn);統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為一級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院55%、三級醫(yī)院50%，退休職工為一級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院55% 。可適當(dāng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構(gòu)支付比例 。

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