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2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法試行( 二 )

生活百科醫(yī)保


第九條 不斷完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，積極推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
第十條 完善門診慢性病、特殊疾病保障政策(以下統(tǒng)稱門診慢特病)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡 。門診特殊藥品及其他門診保障政策繼續(xù)執(zhí)行 。對(duì)部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者在門診就醫(yī) 。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法 。
第十一條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策等規(guī)定 。
第五章 管理與監(jiān)督
第十二條 市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策制定、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作 。
第十三條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法 。縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通門診醫(yī)保待遇審核、支付及個(gè)人賬戶資金劃撥等經(jīng)辦工作 。
第十四條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的預(yù)算、決算，配合做好醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作 。
第十五條 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為 。
第十六條 市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為 。
第十七條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律法規(guī)及政策規(guī)定，不斷規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)參保職工合理就醫(yī) 。
第十八條 通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保職工在基層就醫(yī)首診 。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為 。
支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用 。
第十九條 建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，做好收支信息統(tǒng)計(jì) 。建立健全基金稽核制度，對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，確保基金安全運(yùn)行 。健全基金經(jīng)辦內(nèi)控制度，完善崗位相互制約和待遇支付、基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級(jí)審核機(jī)制，建立醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門、稅務(wù)部門、人行四方定期對(duì)賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn) 。
第二十條 建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制 。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))要求，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管 。購(gòu)銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接，納入門診保障的定點(diǎn)零售藥店定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、購(gòu)銷臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變 。衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保職工、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為 。
第六章 附 則
第二十一條 健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的其他配套政策文件，由市級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門另行制定 。相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整 。
【2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法試行】第二十二條 本實(shí)施辦法自2023年1月1日起試行，《寶雞市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 市財(cái)政局關(guān)于寶雞市困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(寶政辦發(fā)〔2003〕80號(hào))同時(shí)廢止 。其他有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn) 。

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