安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）
【陜西安康職工醫(yī)保共濟政策原文 尊享安康費用補償醫(yī)療保險】第一章總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法 。
第二條本實施辦法適用于本市職工醫(yī)保全體參保人員 。
第三條職工醫(yī)保門診共濟保障機制堅持統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過度、政策連續(xù)的原則 。
第四條市級醫(yī)保部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，會同本級財政等部門加強對縣（市、區(qū)）相關(guān)工作的指導 。
市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本轄區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務 。
第二章 個人賬戶管理
第五條在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同）個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金 。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整為本市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2% 。
在職轉(zhuǎn)退休，根據(jù)在職職工選擇參保方式的不同，按年參保繳費的從次年起為其變更個人賬戶計入比例和辦法，按月參保繳費的從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法 。
第六條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用 。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用 。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。
逐步推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費機制 。
第七條個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承 。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn) 。
第三章 普通門診統(tǒng)籌
第八條在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱“門診慢特病”）醫(yī)療保障工作的基礎上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，增強門診共濟保障功能 。
第九條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按照陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄規(guī)定的支付范圍支付 。
第十條普通門診統(tǒng)籌待遇標準：
（一）起付標準 。一個自然年度內(nèi)，參保人員個人發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用累計起付線標準為每人每年200元 。
（二）支付比例 。在職職工門診統(tǒng)籌基金支付比例為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%，退休人員門診統(tǒng)籌支付比例按醫(yī)療機構(gòu)級別較在職職工標準分別提高10個百分點 。
（三）支付限額 。一個自然年度內(nèi),在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元，跨年不結(jié)轉(zhuǎn) 。
隨著醫(yī)保基金承受能力增強，逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和支付限額 。不享受個人賬戶待遇的參保人員其普通門診統(tǒng)籌待遇標準由市醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定另行制定 。
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