》》》天津市職工大病保險規(guī)定（附政策原文）
為貫徹落實《市醫(yī)保局等四部門關(guān)于印發(fā)<完善我市醫(yī)療保障制度方案>的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕2號，以下簡稱《通知》） ， 加快實施職工大病保險制度，切實減輕參保人員醫(yī)療費負擔，不斷增進民生福祉，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、經(jīng)辦職責
?。ㄒ唬┦幸攪票Ｏ站旎垢葜霸鴟止じ涸鷸骯ご蟛”Ｏ站旃ぷ?。在經(jīng)辦業(yè)務需求、信息共享和管理服務等方面，按照本市基本醫(yī)療保險及《通知》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
?。ǘ┲骯ご蟛”Ｏ漳扇胍獎７裥楣芾?。協(xié)議內(nèi)容包括：定點醫(yī)藥機構(gòu)的責任、權(quán)利和義務；職工大病保險費用支付等 。具體內(nèi)容由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)共同商定，并報市醫(yī)療保障行政部門備案 。
二、結(jié)算程序
參加本市職工醫(yī)保的人員（以下簡稱“參保人員”）因患病住院（含門診特定疾?。┲瘟品⑸母叨鉅攪品延?nbsp;， 按照職工醫(yī)保、職工大額救助、職工大病、醫(yī)療救助等其他補助的順序依次結(jié)算醫(yī)療費用，并實現(xiàn)“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算” 。
三、審核支付
?。ㄒ唬┲骯ご蟛”Ｏ找攪品延糜梢獎＞旎沽疽攪票Ｏ占捌淥喙匾攪品延靡徊⑸蠛酥Ц?。
?。ǘ┎偽Ｈ嗽狽⑸骯ご蟛”Ｏ找攪品延昧崴愕?nbsp;， 個人只需承擔應由本人負擔的費用；應由職工大病保險支付部分 ， 經(jīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)申報、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算 。
?。ㄈ┒ǖ鬩揭┗褂Φ蔽偽Ｈ嗽碧峁┲骯ご蟛”Ｏ找攪品延媒崴閾畔?。屬于門診特殊病費用的，應在門診票據(jù)中體現(xiàn)；屬于住院費用的，應在住院結(jié)算單據(jù)中體現(xiàn) 。
?。ㄋ模┒ǖ鬩揭┗褂Φ奔笆蓖暾洗偽Ｈ嗽狽⑸娜懇攪品延茫òǔ罡咧Ц斷薅羆白苑遜延茫? ，準確分割基本醫(yī)保、職工大額救助、職工大病保險和醫(yī)療救助等相關(guān)費用，確保職工大病保險待遇不受影響 。
四、個人負擔
參保人員發(fā)生的住院（含門診特定疾?。┖瞎嬉攪品延?nbsp;， 經(jīng)職工醫(yī)保和職工大額救助報銷后，由個人承擔的起付標準、個人增負、個人自付、超最高支付限額等部分金額，納入職工大病保險報銷范圍 。
合規(guī)醫(yī)療費用是指：符合國家和本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄范圍的醫(yī)療費用；按照本市規(guī)定實行按病種、人頭付費方式和其他情形發(fā)生的醫(yī)療費用 。
五、其他問題
?。ㄒ唬?019年1月1日至系統(tǒng)上線前，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照職工醫(yī)保、職工大額救助、醫(yī)療救助等其他補助順序依次結(jié)算 。系統(tǒng)上線后，對相關(guān)臺賬重新計算，并進行調(diào)整支付，所需資金按規(guī)定渠道列支 。
?。ǘ┎偽Ｈ嗽痹諞斕鼐鴕椒⑸姆現(xiàn)骯ご蟛”Ｏ找攪品延?，按照國家和本市異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定審核支付 。
【天津市職工大病保險規(guī)定 天津大病保險的具體規(guī)定】本通知自2019年1月1日起施行，有效期五年 。
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