“融軍保·山東”理賠須知
一、醫(yī)療費用理賠流程
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適用于社會基本醫(yī)療保險支付范圍內住院及門診慢特病醫(yī)療費用保險金、特定器械耗材醫(yī)療費用保險金、基因檢測費用保險金、質子重離子醫(yī)療費用保險金的理賠申請 。
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您可關注“山東融軍保”微信公眾號，依次點擊“服務中心”-“醫(yī)療費用理賠”，根據(jù)指引線上提交理賠申請及理賠材料 。
您可通過撥打客服電話400-788-8181，在客服人員幫助下 ， 通過發(fā)送電子郵件等方式提交理賠申請及理賠材料 。
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1.如當次理賠金額在10000元以下，您需提供以下證明文件及資料的影印件：
?。?）理賠申請書 。如未通過“山東融軍保”微信公眾號申請理賠，則需下載打印理賠申請書填寫完畢后簽字上傳；
?。?）投保人的退役軍人優(yōu)待證、現(xiàn)役軍人相關證件；
?。?）被保險人和保險金申請人的身份證件，家屬關系證明（如結婚證、戶口本、關系證明）；
?。?）由醫(yī)療機構出具的診斷證明、完整病歷（住院/門診）、出院小結、藥品處方、醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單以及其他重要醫(yī)療記錄（包括但不限于體檢報告、醫(yī)學影像報告、病理病檢資料等）；
?。?）針對異地就醫(yī)的情況，須提供社會基本醫(yī)療保險結算單、大病保險結算單；對于已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模瑧峁┥鐣踞t(yī)療保險機構、商業(yè)保險機構、其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結算證明原件 ， 與之對應的病例資料、發(fā)票等全部理賠材料；
?。?）保險金申請人銀行賬戶信息（未成年人或無民事行為能力人由法定監(jiān)護人代為領?。?
?。?）保險公司認為與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料 。
2.如當次理賠金額在10000元以上（含10000元），您還需提供以下證明文件及資料：
?。?）需郵寄紙質材料至中國融通財產(chǎn)保險有限公司理賠中心，所需紙質材料內容及具體郵寄地址以短信通知并以微信提示 。
?。?）需要按照國家反洗錢規(guī)定（參考保險公司提示）提供相應個人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、住所地或工作單位地址、聯(lián)系方式、身份證件號碼和有效期等信息 。
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1.在收到給付保險金申請后，保險公司認為有關證明和資料不完整的 ， 于3個工作日內一次性通知保險金申請人補充；
2.在收到給付保險金申請且材料完整后，保險公司于5個工作日內作出核定；如遇復雜情形，可延展至30日 。
二、特定藥品費用理賠流程
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1.理賠申請
您可關注“山東融軍保”微信公眾號 ， 通過點擊“服務中心”-“特藥事后理賠”，根據(jù)指引線上提交理賠申請及理賠材料 。
2.理賠材料
?。?）投保人的退役軍人優(yōu)待證、現(xiàn)役軍人相關證件；
?。?）被保險人和保險金申請人的身份證件，家屬關系證明（如結婚證、戶口本、關系證明）；
?。?）與用藥相關的住院病歷/出院小結及門診病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）；
?。?）病理診斷報告；
?。?）外配藥品處方；
?。?）免疫組化/基因檢測報告；
?。?）指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細清單（需注明藥品商品名、規(guī)格、單價和數(shù)量等）；若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名（或生產(chǎn)廠家）、規(guī)格、單價和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章 。若開票方名稱不全的（如沒有連鎖店具體名稱） ， 也需在發(fā)票或藥品明細單上加蓋指定藥店公章；
?。?）保險金申請人的銀行賬戶信息（未成年人或無民事行為能力人由法定監(jiān)護人代為領?。?
?。?）保險公司認為與確認保險事故性質、原因等有關的其他證明和資料；
?。?0）當次理賠金額在10000元以上（含10000元）時，需要按照國家反洗錢規(guī)定（參考保險公司提示）提供相應個人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、住所地或工作單位地址、聯(lián)系方式、身份證件號碼和有效期等信息 。
3.港澳特定藥品理賠
被保險人申請報銷港澳腫瘤特藥目錄內保障的藥品 ， 保險人僅對在“融軍保·山東”廣東省港澳特定藥品指定醫(yī)療機構（附錄3）的專科醫(yī)生開具處方并需前往在該醫(yī)療機構治療，并在該機構內購買的、符合疾病適應癥及用法用量的、且符合《“融軍保·山東”特定藥品目錄（港澳特定藥品目錄）》（附錄4.3）支付范圍的藥品費用給予保障 。
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1.國內特定藥品
?。?）購藥申請
關注“山東融軍保”微信公眾號，點擊“服務中心”-“特藥直付申請”，上傳特定藥品直付理賠材料影像件（建議購藥前5-7天申請） 。
?。?）藥品領取
被保險人申請購買《“融軍保·山東”國內特定藥品目錄》（附錄4.1）內藥品，經(jīng)合理性審核通過后 ， 服務專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領藥方式 。
1 到店自?。喝綾槐Ｏ杖搜≡褡孕星巴叭誥！ど蕉憊諤囟ㄒ┢分付ㄒ┑輳ǜ鉸?）領藥 ， 服務專員將與被保險人確認領取地址并發(fā)送領藥憑證，被保險人需攜帶處方、領藥憑證等相關材料至本產(chǎn)品指定藥店領取 。
2 送藥上門：如被保險人選擇送藥上門服務，服務專員將與被保險人確認送藥上門相關信息并發(fā)送領藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關材料 。
?。?）支付購藥費用
被保險人領藥時僅需支付經(jīng)保險公司理賠后剩余的個人自付藥品費用 。
?。?）特定藥品直付理賠材料
1退役軍人優(yōu)待證、現(xiàn)役軍人相關證件；
2被保險人和保險金申請人的身份證件，家屬關系證明（如結婚證、戶口本、關系證明）；
3與用藥相關的住院病歷/出院小結及門診病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）；
4病理診斷報告；
5藥品處方；
6免疫組化/基因檢測報告；
7保險公司認為與確認保險事故性質、原因等有關的其它材料；
8 當賠付金額在10000元以上（含10000元）時，需要按照國家反洗錢規(guī)定（參考保險公司提示）提供相應個人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、住所地或工作單位地址、聯(lián)系方式、身份證件號碼和有效期等信息 。
?提示：為便于為客戶提供更好服務，保險期間內首次特定藥品費用理賠申請推薦使用特定藥品事后理賠服務，后續(xù)理賠申請推薦使用特定藥品直付理賠服務 。
2.海南特定藥品
保險公司提供《“融軍保·山東”特定藥品目錄（海南特定藥品目錄）》（附錄4.2）中特定藥品費用直付理賠服務 。您可致電客服熱線400-005-7995進行申請，根據(jù)客服提示備齊特定藥品直付理賠材料 ， 經(jīng)合理性審核通過之后，享受該類特定藥品直付理賠服務 。
?。?）預約及申請安排
服務專員將聯(lián)系被保險人了解詳細情況及收集相關資料，協(xié)助預約特定醫(yī)療機構專家和辦理海南特定藥品申請的手續(xù)；
?。?）治療安排及診前確認
在前往“融軍保·山東”海南特定藥械指定醫(yī)療機構（附錄2）就醫(yī)前 ， 服務專員將在3個工作日內為被保險人協(xié)助安排指定醫(yī)療機構進行病情診斷，對被保險人病情體征再次評估 ， 并按國家規(guī)定政策向政府有關部門提交臨床急需進口藥品的申報流程 。申報獲批后，通知被保險人前往就診，為被保險人提供相關特藥的治療方案；如未通過申報流程，則不再為被保險人提供本次的特藥保險責任及服務 。
?。?）直賠服務
被保險人提交授權及理賠所需資料后，將由線上理賠平臺代為申請理賠，被保險人無需再向保險公司申請該特定藥品費用保險金 。
3.理賠時效
?。?）在收到保險事故通知后，在1個工作日內初審給予理賠指導；
?。?）在給付保險金申請后，保險公司認為有關證明和資料不完整的，于3個工作日內一次性通知申請人補充；
【山東軍融物業(yè)服務有限公司 山東融軍保怎么理賠？】 ?。?）在收到給付保險金申請且材料完整后，于5個工作日內作出核定；如遇復雜情形，可延展至30日 。
?特別說明：
除審批通過的該特定藥品費用 ， 治療中相關其他費用（包括診療掛號費、檢查費、手術費、住宿費、餐飲費、交通費等）均需被保險人自理 。
三、理賠重要提示
1.關于出險時間的認定說明
?。?）涉及住院醫(yī)療費用、質子重離子醫(yī)療費用理賠的，以被保險人的入院時間作為出險時間 ， 被保險人在保險期間內出險，符合保險責任范圍 。
?。?）涉及特定藥品費用、特定器械耗材費用、基因檢測費用理賠的，以特定藥品、特定器械耗材、基因檢測費用對應發(fā)票中載明的時間作為出險時間，被保險人在保險期間內出險 ， 符合保險責任范圍 。
2.須先經(jīng)社會基本醫(yī)療保險結算的情形
?。?）社會基本醫(yī)療保險支付范圍內住院及門診慢特病醫(yī)療費用保險金責任中，被保險人未以參加社會基本醫(yī)療保險身份就醫(yī)并經(jīng)醫(yī)保結算的 ， 保險人不承擔給付保險金責任 。
?。?）特定藥品醫(yī)療費用保險金、特定器械耗材醫(yī)療費用保險金責任中，如特定藥品、特定器械耗材屬于被保險人參保地或就醫(yī)地社會基本醫(yī)療保險支付范圍的，被保險人未以參加社會基本醫(yī)療保險身份就醫(yī)并經(jīng)醫(yī)保結算的，保險人不承擔給付保險金責任 。
3.關于各項責任理賠申請材料的重要提示
?。?）若被保險人是未成年人或無民事行為能力人 ， 需同時提供法定監(jiān)護人身份證件、無民事行為能力證明、監(jiān)護關系證明（戶口本或出生證明或其他關系證明） 。
?。?）若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學死亡證明、受益人或法定繼承人的身份及關系證明 ， 存在兩個及以上繼承人時還需提供《受益人確定表》 。
?。?）若保險金申請人委托他人申請理賠，需提供保險金申請人（或監(jiān)護人）親筆簽署的《保險理賠申請委托授權書》，并提供委托雙方身份證件 。
4.關于異地就醫(yī)的約定
?。?）被保險人在山東省以外其他省市或地區(qū)就醫(yī)實際發(fā)生的、社會基本醫(yī)療保險支付范圍以內的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保結算后剩余應由被保險人個人自付的部分 ， 保險人按照90%的異地就醫(yī)理賠比例納入可申請理賠范圍 。
?。?）未經(jīng)提前辦理異地就醫(yī)備案的臨時外出就醫(yī)人員，如未使用醫(yī)保結算，需要先回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行醫(yī)保結算 。
?。?）異地就醫(yī)理賠比例適用于社會基本醫(yī)療保險支付范圍內的住院及門診慢特病醫(yī)療費用，以及社會基本醫(yī)療保險支付范圍內的特定藥品費用、特定器械耗材費用 。
5.關于特藥理賠申請的約定
?。?）藥品處方開具：特定藥品處方必須在保險期間內由具有開具特定藥品處方資格的專科醫(yī)生開具 ， 被保險人疾病指征符合《“融軍保·山東”特定藥品目錄》（附錄4）中約定的適應癥支付范圍，被保險人當前未產(chǎn)生耐藥 ， 且每次處方劑量不超過30日 。
?。?）藥品申請：被保險人需配合特定藥品的慈善援助用藥申請 。
?。?）處方審核：保險公司將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，如果審核發(fā)現(xiàn)特殊問題，保險公司有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
1提交的被保險人特定藥品相關的醫(yī)學材料 ， 不足以支持藥品處方的開具或審核 。
2醫(yī)學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。
6.各責任項下醫(yī)保定點醫(yī)院、二級及以上公立醫(yī)院
醫(yī)保定點醫(yī)院指中國大陸境內的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，具體指山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療醫(yī)院及已在山東省醫(yī)療保障局辦理轉診、備案的非當?shù)蒯t(yī)療機構 。
二級及以上公立醫(yī)院指中國大陸境內合法經(jīng)營的二級以上（含二級）的公立醫(yī)院普通部 ， 不包含如下機構或醫(yī)療服務：
?。?）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院；
?。?）診所、康復中心、家庭病床、護理機構；
?。?）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心 。
7.特定藥品/特定器械耗材醫(yī)療費用保險金責任項下指定醫(yī)療機構和指定藥店：
?。?）國內特定藥品指定藥店：見理賠須知附錄1
?。?）海南特定藥品指定醫(yī)療機構：見理賠須知附錄2
?。?）港澳特定藥品指定醫(yī)療機構：見理賠須知附錄3
?。?）國內特定器械耗材指定醫(yī)療機構：山東省醫(yī)保定點醫(yī)院
?。?）海南特定器械耗材指定醫(yī)療機構：見理賠須知附錄2
8.基因檢測費用保險金責任項下指定檢測機構：見理賠須知附錄5
9.質子重離子醫(yī)療費用保險金責任項下指定醫(yī)療機構：上海質子重離子醫(yī)院
