特藥/特材理賠約定及流程
1.關(guān)于特藥/特材費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的約定：
(1)特藥/特材處方開(kāi)具：使用藥品或耗材的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過(guò)壹個(gè)月，且處方未超出藥品或耗材說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍 。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定 。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開(kāi)具當(dāng)日有效 。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3天 。
(2)特藥/特材申請(qǐng)：如開(kāi)具處方的醫(yī)院無(wú)相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過(guò)后獲取的購(gòu)買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購(gòu)買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門(mén)服務(wù) 。在指定藥店購(gòu)買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)特藥/特材直付，被保險(xiǎn)人(或受益人)僅需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用 。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定 。根據(jù)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料 。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人門(mén)診(藥房)特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開(kāi)具或?qū)徍?②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開(kāi)具 。如特藥/特材處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任 。
2.理賠申請(qǐng)：
關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊服務(wù)中心-特藥特材申請(qǐng)，上傳影像理賠材料 。
3.藥店購(gòu)買直付領(lǐng)取流程：
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)?zhí)厮?特材合理性審核通過(guò)之后，由特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)取方式 。
(1)到店自取：如被保險(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取，將由特藥/特材服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)取憑證等相關(guān)材料至“琴島e?！敝付ㄋ幍赀M(jìn)行領(lǐng)取 。指定藥店清單詳見(jiàn)下列附件 。
(2)上門(mén)服務(wù)：如被保險(xiǎn)人選擇上門(mén)服務(wù)，特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)上門(mén)服務(wù)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險(xiǎn)人需在收到特藥/特材時(shí)提交相關(guān)材料 。
4.理賠材料：
(1)被保險(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)
(2)住院病歷/出院小結(jié)
(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等)
(3)病理診斷報(bào)告
(4) 特藥/特材處方
(5)免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告
(6)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件
更多資訊請(qǐng)關(guān)注“琴島e保”微信公眾號(hào)，或承保公司微信公眾號(hào)(中國(guó)人壽保險(xiǎn)青島市分公司服務(wù)號(hào)、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險(xiǎn)青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康) 。
【青島市琴島e保特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用理賠約定及流程】附件：指定藥店清單
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