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中山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程

云知道醫(yī)保

【中山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程】

中山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程


1、慎重選擇定點(diǎn)醫(yī)院
選擇定點(diǎn)醫(yī)院很重要，因?yàn)檫@關(guān)系到各位小伙伴能不能找到合適的醫(yī)院來治療和報(bào)銷 。根據(jù)醫(yī)保的規(guī)定，每個(gè)人在參保后都需要選擇自己的定點(diǎn)醫(yī)院，在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才可以獲得直接結(jié)算 。如果不在本市定點(diǎn)醫(yī)院里就醫(yī)，那么結(jié)算和報(bào)銷可能就會(huì)出現(xiàn)一些問題，比如說帶了卡也無法直接結(jié)算、報(bào)銷比例降低，甚至無法報(bào)銷都是有可能的！所以我們在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候，要綜合考慮各種因素，比如醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)療水平、離家或者工作單位的遠(yuǎn)近等等 。
（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的住院待遇
一般情況下需在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院，到市外醫(yī)院住院需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。如參保人未按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，便自行到本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用的70%予以支付，其余30%由參保人個(gè)人自費(fèi)；自行到非本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用的50%予以支付，其余50%由參保人個(gè)人自費(fèi) 。參保人在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診、搶救外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。
（2）門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的（社區(qū)）門診待遇
按照《中山市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，以社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)為選點(diǎn)單位，其管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為就醫(yī)選點(diǎn)，參保人就診享受同等待遇 。即只要選擇一個(gè)鎮(zhèn)街，到同一鎮(zhèn)街內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括該鎮(zhèn)街醫(yī)院、鎮(zhèn)街衛(wèi)生服務(wù)中心及轄下的衛(wèi)生服務(wù)站）就診均能報(bào)銷；到不是本人選擇鎮(zhèn)街就診均不能報(bào)銷 。
2、小病小痛可考慮就近就醫(yī)
一方面是因?yàn)榇筢t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)比小醫(yī)院高，另一方面是醫(yī)保報(bào)銷的比例也不同 。醫(yī)保的報(bào)銷政策是醫(yī)院的等級(jí)越高，起付線越高、報(bào)銷的比例越低，我市一、二、三級(jí)和轉(zhuǎn)院的住院起付線分別為600、800、1000和1200元；社區(qū)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院等小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例高達(dá)90%-92%，而在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例則會(huì)大大降低，只為78%-85%之間 。如果只是尋常小病，建議直接去小醫(yī)院就醫(yī) 。大病如果經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后，可在遵從醫(yī)囑的前提下，轉(zhuǎn)到等級(jí)低一點(diǎn)的機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行康復(fù)治療，這樣會(huì)更省錢哦 。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不要斷繳
目前，我市無論以職工還是以居民身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)均為每個(gè)月繳納一次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，職工和居民按比例繳納 。需要按時(shí)繳費(fèi)才能享受待遇 。如果不繳費(fèi)的話，待遇就中斷享受了 。很多人覺得“我今年繳費(fèi)了，可是沒用到，那我不是虧了，我明年不繳費(fèi)了，應(yīng)該也能繼續(xù)用”，這是一種錯(cuò)誤的想法 。醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：斷繳的次月，去看病就不能享受報(bào)銷待遇了 。如果醫(yī)保斷交時(shí)間超過三個(gè)月，那么醫(yī)保年度最高支付限額就會(huì)降低，必須要重新交滿1年之后，才能享受滿1年以上的最高支付限額，所以醫(yī)保千萬不能斷繳 。
怎么申請?zhí)囟?、特殊病種，辦理后怎么報(bào)銷？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)就可以申請?zhí)囟ú》N門診待遇，申請?zhí)厥獠》N，前提是必須正常參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并且符合相應(yīng)病種的認(rèn)定條件就可以申請 。
申請流程:
（1）參保人到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生處填寫《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書》，醫(yī)院醫(yī)保部門審核確認(rèn)并加蓋印章，備齊相關(guān)材料 。

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