【住院】
一、住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法 。
1.參保人員每次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，也可用往年個(gè)人賬戶結(jié)余金額予以抵神 。
(1)參保人員在結(jié)算年度內(nèi)(當(dāng) 年7月至次年6月)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定，三級(jí)醫(yī)院:在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同) 800元，退休人員600元; 二級(jí)醫(yī)院:在職職工600元，退休人員400元; 一級(jí)醫(yī)院:在職職工300元，退休人員200元 。
(2)當(dāng)年度第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)-為100元 。
(3)連續(xù)住院超過180天的，每180天作-次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理 。
(4)凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
2.參保人員在結(jié)算年度內(nèi)，每次住院發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)后，其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)保基金結(jié)付段: 4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付; 4萬元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付 。
3.每-結(jié)算年度，參保人員住院和門診特定項(xiàng)目累計(jì)在35萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付; 835萬元以 上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按規(guī)定結(jié)付 。
二、住院就醫(yī)程序
1.參保人員患病需住院治療的，憑本人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù) 。
2.參保人員出院劃卡結(jié)付時(shí)，只需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用(包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分)，其余費(fèi)用由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算 。
三、注意事項(xiàng)
1.參保人員應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取住院費(fèi)用明細(xì)清單并仔細(xì)核對(duì) 。
2.參保人員住院治療并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實(shí)行累積計(jì)算，其中:由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線，累積到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線;在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后轉(zhuǎn)診回簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)院聯(lián)合
體機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，不再收取住院起付線費(fèi)用 。上 述轉(zhuǎn)診住院的入院手續(xù)必須在辦理出院結(jié)算手續(xù)后24小時(shí)內(nèi)辦結(jié)，方可視作有效轉(zhuǎn)診 。
3. 對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分和自費(fèi)部分還可由醫(yī)療救助資金按規(guī)定予以補(bǔ)助:起付標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助，
其余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按85%的比例補(bǔ)助符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用在000元以上的部分，分費(fèi)用區(qū)間段分別按70%-85%的比例補(bǔ)助 。
【門診】
一、門診費(fèi)用范圍
1.在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門診費(fèi)用;
2.在本市定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購買處方藥的費(fèi)用 。
二、就醫(yī)程序
職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持社會(huì)保障卡、病歷，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥 。
三、結(jié)付辦法
1.參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用)先從個(gè)人賬戶中支付 。
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