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河北醫(yī)保異地就醫(yī)住院直接結(jié)算政策解讀

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河北醫(yī)保異地就醫(yī)住院直接結(jié)算政策解讀


一、起草背景和政策依據(jù)
為全面貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部關(guān)于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作有關(guān)要求，根據(jù)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)<社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度>的通知》（財(cái)會(huì)〔2017〕28號(hào)）、國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部《關(guān)于切實(shí)做好2020年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號(hào)）等文件精神，加快完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，完善醫(yī)療保障住院異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作機(jī)制，進(jìn)一步做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，確保資金運(yùn)行安全、規(guī)范有效，結(jié)合我省實(shí)際，研究制定了《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡稱《經(jīng)辦規(guī)程》） 。
二、《經(jīng)辦規(guī)程》主要內(nèi)容
《經(jīng)辦規(guī)程》共十一章58條 。分為總則、范圍對(duì)象、登記備案、就醫(yī)結(jié)算管理、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬、預(yù)付金管理、醫(yī)療費(fèi)用清算、基金財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)協(xié)同管理、稽核與監(jiān)管、
【河北醫(yī)保異地就醫(yī)住院直接結(jié)算政策解讀】第一章為總則，共6條 。明確經(jīng)辦規(guī)程制定的政策依據(jù)、工作內(nèi)容和管理原則 。第二章為范圍對(duì)象，共1條 。明確異地就醫(yī)人員范圍 。第三章為登記備案，共5條 。明確異地就醫(yī)登記備案方式和流程 。第四章為就醫(yī)結(jié)算管理，共8條 。明確異地就醫(yī)結(jié)算流程、費(fèi)用傳輸要求、結(jié)算政策規(guī)定 。第五章為醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬，共4條 。明確醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬的定義、對(duì)賬工作流程及時(shí)限 。第六章為預(yù)付金管理，共8條 。明確預(yù)付金定義、核定額度、支付流程及時(shí)限，明確建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制，規(guī)范預(yù)付金調(diào)增與支付流程 。第七章為醫(yī)療費(fèi)用清算，共7條 。明確醫(yī)療費(fèi)用清算定義、流程、時(shí)限及清算模式，建立清算資金通報(bào)制度 。第八章為基金財(cái)務(wù)管理，共2條 。明確建立省、市級(jí)異地就醫(yī)財(cái)政專戶，規(guī)范異地就醫(yī)會(huì)計(jì)賬務(wù)處理 。第九章為業(yè)務(wù)協(xié)同管理，共6條 。明確依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同模塊和國家異地就醫(yī)備案小程序，建立異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制 。第十章為稽核與監(jiān)管，共6條 。明確異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管，將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入?yún)f(xié)議管理 。第十一章為附則，共5條 。明確異地就醫(yī)檔案管理、工作要求及實(shí)施時(shí)間 。
三、《經(jīng)辦規(guī)程》的特點(diǎn)
（一）規(guī)范異地就醫(yī)工作內(nèi)容 ?！督?jīng)辦規(guī)程》所指參保人員是指參加河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民 。異地就醫(yī)住院直接結(jié)算是指參保人員在參保地外的已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)住院直接結(jié)算的行為，包含跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算 。
（二）規(guī)范異地就醫(yī)范圍對(duì)象 。明確異地就醫(yī)住院直接結(jié)算人員可分為異地長期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩大類 。
（三）簡化異地就醫(yī)備案流程 。簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，異地就醫(yī)人員可通過醫(yī)療保障部門微信公眾號(hào)或門戶網(wǎng)站自行辦理異地就醫(yī)備案，實(shí)現(xiàn)“零跑腿、不見面”的異地就醫(yī)備案服務(wù)，為群眾提供更加便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù) 。同時(shí)，參保人也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 。
（四）明確預(yù)付金管理工作內(nèi)容 。明確跨省異地就醫(yī)預(yù)付金原則上按可支付上年度6個(gè)月跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，每年清算一次 。建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制，預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省份可以申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金緊急調(diào)增，細(xì)化了預(yù)付金調(diào)增流程和時(shí)限 。

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