2022年遼寧成人高考個人健康情況排查表下載入口：點此下載
個人健康情況排查表
姓名： 體溫： 電話：
單位： 職業(yè)（職務(wù)）：
現(xiàn)居住地址（具體到門牌號）：
有 關(guān) 情 況
本 人
共同居
住人員
一、流行病史
1. 7天內(nèi)有中、高風險區(qū)旅居史
具體地區(qū)名單：
□是□否
□是□否
2. 7天內(nèi)有低風險區(qū)旅居史
具體地區(qū)名單：
□是□否
□是□否
3. 10天內(nèi)本人有境外、港澳臺地區(qū)旅居史
□是□否
□是□否
4. 7天內(nèi)曾接觸過來自中、高風險地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者
□是□否
□是□否
5. 7天內(nèi)曾接觸過新冠病毒感染者或其密切接觸者
□是□否
□是□否
6. 聚集性發(fā)病患者（7天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者）
□是□否
□是□否
【2022年遼寧成人高考個人健康情況排查表下載入口】二、風險人群
1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者
□是□否
□是□否
2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關(guān)工作的較高風險人群 ， 主要包括：
①進口冷鏈、海鮮、肉類等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等
□是□否
□是□否
②集中醫(yī)學觀察場所從業(yè)人員等
□是□否
□是□否
③新冠肺炎醫(yī)療救治定點醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診和急診等相關(guān)各類人員等
□是□否
□是□否
④邊境、港口、碼頭、口岸、進口貨物直接接觸人員，民航等國際交通運輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關(guān)從業(yè)人員，移民、海關(guān)以及交通運輸?shù)认嚓P(guān)工作人員等
□是□否
□是□否
3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測期的來自中高風險地區(qū)人員、解除醫(yī)學觀察人員、入境人員等
□是□否
□是□否
三、新冠肺炎相關(guān)癥狀
目前有，或者7天內(nèi)有：
發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否
肌痛□是□否 結(jié)膜炎□是□否 腹瀉□是□否 嗅（味）覺減退（喪失）□是□否
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