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【2023中山博愛康零星理賠資料明細表】住院參保地1.被保險人和申請人身份證、社?？ǎㄣy行卡）正反面（當被保人未成年時，申請人需為被保險人法定監(jiān)護人并提供被保險人和申請人關(guān)系證明，如出生證明或戶口本）2 .住院發(fā)票原件3.社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單4.出院小結(jié)（出院記錄）5.費用明細清單（如有做PET-CT需交檢驗報告）異地就醫(yī)1.被保險人和申請人身份證、社?？ǎㄣy行卡）正反（當被保人未成年時，申請人需為被保險人法定監(jiān)護人并提供被保險人和申請人關(guān)系證明，如出生證明或戶口本）2 .住院發(fā)票原件3.社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單4.出院小結(jié)（出院記錄）5.費用明細清單（如有做PET-CT需交檢驗報告）6.中山市醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審批表（如有）7.理賠申請書（已完成本市社會醫(yī)療保險零星報銷的參保人）門特/罕見病1.被保險人和申請人身份證、社?？ǎㄣy行卡）正反面（當被保人未成年時，申請人需為被保險人法定監(jiān)護人并提供被保險人和申請人關(guān)系證明，如出生證明或戶口本）2 .發(fā)票原件3.當天病歷或診斷證明4 .費用明細清單“雙通道”購藥1.被保險人和申請人身份證、社保卡（銀行卡）正反面（當被保人未成年時，申請人需為被保險人法定監(jiān)護人并提供被保險人和申請人關(guān)系證明，如出生證明或戶口本）2 .購藥發(fā)票原件3.本市“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)開具”雙通道“處方指引單4 .就診當天門診病歷1型糖尿病自費耗材保障1.被保險人和申請人身份證、社?？ǎㄣy行卡）正反面（當被保人未成年時，申請人需為被保險人法定監(jiān)護人并提供被保險人和申請人關(guān)系證明，如出生證明或戶口本）2.三級定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)分泌專科副主任及以上醫(yī)師開具的患有 “糖尿病1型”的診斷證明。3.指定藥店開具購買特殊醫(yī)用耗材的發(fā)票4.指定藥店開具購買特殊醫(yī)用耗材的清單小票

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