常州長護險失能等級評估申請材料
1、《常州市長護險失能等級評估申請表》；
2、《常州市長護險申請人告知書、承諾書》；
3、《常州市長護險申請人委托書》（本人委托他人辦理時提供）；
4、《常州市長期護理失能等級自評表》；
5、申請人及委托代理人有效身份證（或戶口簿）原件、申請人銀行卡原件；
6、真實有效的完整病史資料（有效的疾病診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病例管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印的檢查檢驗報告等完整病歷資料）；
7、其他相關(guān)材料 。
【常州長護險失能等級評估申請材料】特別說明：參保人員（或委托代理人）向受托機構(gòu)提出失能等級評估申請時，需準(zhǔn)備上述相關(guān)材料，自評失能等級須達到D級以上 。材料1、2、3、4在常州市醫(yī)保局網(wǎng)站的長護險板塊自行下載 。網(wǎng)址：http://ybj.changzhou.gov.cn/ 。
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