特殊病種門診醫(yī)保待遇，是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對少數(shù)病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費用較大的特殊病種(含重大疾病、慢性病、罕見病)患者門診醫(yī)療費用給予適當(dāng)補助 。
參保人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，所患疾病屬于醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的特殊病種范圍，且符合規(guī)定的診斷納入標準，經(jīng)規(guī)定程序核準后，就可以享受相應(yīng)的特門待遇 。
以下是湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診的詳細內(nèi)容 。
1、適用范圍
適用范圍：特殊病種范圍由有關(guān)部門統(tǒng)一研究確定，并建立動態(tài)調(diào)整機制，目前主要有以下43種特殊疾?。簮盒阅[瘤;慢性腎功能衰竭;肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療;高血壓?、笃?糖尿病;冠心病;腦血管意外后遺癥康復(fù)治療;血友病;精神分裂癥;肺結(jié)核;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;慢性再生障礙性貧血;肝硬化(失代償期);苯丙酮尿癥(PKU限0-14歲);帕金森氏病;肺心病(出現(xiàn)右心衰者);風(fēng)濕性心臟病;哮喘或喘息性支氣管炎;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;慢性活動性肝炎;原發(fā)性血小板減少性紫癜;多發(fā)性硬化癥;重癥肌無力;肝豆狀核變性;多發(fā)性骨髓瘤;系統(tǒng)性硬化病;中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病;垂體瘤;克隆病;癲癇;慢性心力衰竭;阿爾茨海默病;泛發(fā)型銀屑病;慢性丙型肝炎;兒童腦癱康復(fù)治療;肺動脈高壓;地中海貧血;慢性阻塞性肺疾病;惡性腫瘤晚期惡病質(zhì);植物人;晚期血吸蟲病;塵肺病;普瑞德威利綜合癥 。
具體納入標準及相關(guān)政策詳見：
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2、核準程序
【湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診使用范圍+待遇標準】核準程序：由各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)建立特殊病種門診待遇專家委員會評審核準程序，應(yīng)至少包括申報、評審、復(fù)核等環(huán)節(jié) 。參保人員自評審專家委員會核準的下個月起享受特門醫(yī)療待遇 。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期組織對特殊病種門診醫(yī)療待遇資格進行復(fù)審，建立動態(tài)管理、退出機制 。因特殊病種診斷鑒定(含復(fù)審)發(fā)生的相應(yīng)檢查費用由參保人員個人負擔(dān)，并直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算 。具體的申報材料需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門 。
3、待遇標準
待遇標準：特殊病種門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，在本年度最高支付限額內(nèi)報銷70% 。經(jīng)鑒定診斷，參保人員同時患兩種或兩種以上的特殊病種，可以適當(dāng)提高定額支付標準 。
特門醫(yī)療費用支付額度實行按年度核定，按月管理，不得跨年度累計使用 。參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院期間(按月計)的特門醫(yī)療醫(yī)療費用支付額度 。特殊病種患者應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或購藥(異地安置人員除外) 。超過特殊病種門診醫(yī)療費用支付標準、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費用，不得納入特門醫(yī)療醫(yī)療費用支付范圍 。
假設(shè)：陳嗲患有糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變多年，已經(jīng)申請辦理居民特殊病種門診“糖尿病”病種，每月購買藥物需要花費280元 。當(dāng)?shù)鼐用裉厥獠》N門診糖尿病病種的報銷限額為150元/月，年度統(tǒng)籌支付不超過1800元 。280×70%=196元已超過150元，則本月陳嗲特殊病種門診可報銷(醫(yī)?；鹬Ц?150元，個人自付130元 。
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