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職工醫(yī)保門診共濟(jì)8問8答

云知道個(gè)人賬戶


職工醫(yī)保門診共濟(jì)8問8答


國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《指導(dǎo)意見》進(jìn)行解讀 。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制如何影響你我?
Q：為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制?
A：職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出” 。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭之間個(gè)人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用 。2020年按照統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余1萬億元 。另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象 。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變 。
Q：“共濟(jì)” 指的是什么?
A：職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子;二是個(gè)人賬戶 。這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì) 。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障;小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶 。
Q：改革后對(duì)門診報(bào)銷有什么影響?
A：此次改革將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷：
①建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷 。這些費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶解決 。
②加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍 。對(duì)部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理 。
③參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也納入保障定點(diǎn)范圍 。
Q：我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎?怎么用?
A：這次說的家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子 。個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展了：
①原來只能個(gè)人用，現(xiàn)在由個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶支付;
②在定點(diǎn)藥店購藥的，原來只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付;
③可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi) 。
※ 統(tǒng)籌基金報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付的時(shí)候，不只可以支付本人的費(fèi)用，也可以支付家庭成員的費(fèi)用 。
Q：我的個(gè)人賬戶有什么變化?
A：一是改革計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%;
二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材;
三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保 。
Q：改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎?會(huì)影響待遇嗎?

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