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烏魯木齊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷指南

云知道萬元


烏魯木齊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷指南


報(bào)銷比例
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1、普通門診待遇
在選定的首診醫(yī)院門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例提高到70%，單次門診統(tǒng)籌支付限額(含一般診療費(fèi))為50元 。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元(村級最高支付限額為500元) 。2019年7月開始，首診醫(yī)院門診治療取消了單次10元的起付線，以前10元以上醫(yī)療費(fèi)才能報(bào)銷，現(xiàn)在花幾毛錢、幾塊錢都可以報(bào)銷 。
2、門診慢性病待遇
一類病種范圍為：糖尿病(Ⅱ型)、高血壓(2期及以上)、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病 。以上十二種門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例提高到70% 。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額由2000元提高到4000元 。
重特大門診慢性病：苯丙酮尿癥、血友病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療和白血病 。以上病種統(tǒng)籌基金支付比例提高到80%，腎功能衰竭年度限額為4000元(血液透析定額結(jié)算不包括在內(nèi))，苯丙酮尿癥年度限額為3萬元、其他病種不設(shè)年度限額 。
針對腎功能衰竭，還出臺了血液透析定額結(jié)算辦法：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用一次性透析器(含可復(fù)用高通量透析器)的，每人每月最高按6325元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;使用可復(fù)用低通量透析器的，每人每月最高按6000元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用一次性透析器(含可復(fù)用高通量透析器)的，每人每月最高按5710元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;使用可復(fù)用低通量透析器的，每人每月最高按5400元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，報(bào)銷比例為80% 。
3、住院待遇
住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付比例：三級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院80%、一級及以下醫(yī)院90%、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院90% 。一個(gè)年度內(nèi)各級別醫(yī)院只交一次起付線，三級醫(yī)院為600元、二級醫(yī)院為300元、一級醫(yī)院為200元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為80元 。
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元 。個(gè)人負(fù)擔(dān)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用1.5 萬元以上5萬元以下(含5萬元)的部分支付比例為60%，5至10萬元(含10萬元)部分支付比例為65%，10至20萬元(含20萬元)部分支付比例為70%，20萬元以上部分支付比例為75%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷上不封頂，大病保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi) 。
(三)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇
符合國家計(jì)劃生育政策的城鄉(xiāng)居民，因在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行定額補(bǔ)助：順產(chǎn)補(bǔ)助1000元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1750元;低于此標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)助 。
報(bào)銷范圍
醫(yī)保能夠報(bào)銷哪些，主要看醫(yī)保目錄 。醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄 。
1.醫(yī)保藥品目錄：分為甲類和乙類 。甲類目錄里的藥品可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷;乙類目錄里的藥品需要個(gè)人自付一定比例，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，再按規(guī)定比例報(bào)銷 。
如：減肥藥、解酒藥、治療不孕不育等藥品不能報(bào)銷 。
2.診療項(xiàng)目目錄：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目 。
如：掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)、美容項(xiàng)目、整容項(xiàng)目等不能報(bào)銷 。
3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的服務(wù)設(shè)施 。
如：急救車、住院陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)和文娛活動費(fèi)等不能報(bào)銷 。
烏魯木齊市社會保險(xiǎn)管理局在2014年實(shí)現(xiàn)疆內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，于2017年8月接入全國醫(yī)療保險(xiǎn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算 。烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在辦理異地就醫(yī)備案登記或轉(zhuǎn)診手續(xù)后，只需持社會保障卡就可以在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算 。結(jié)算時(shí)個(gè)人只需負(fù)擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保支付的費(fèi)用，由參保地社保部門與就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算 。

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