云南省新冠疫苗緊急接種知情同意書
[疾病簡介與接種目的] 新冠肺炎是由新冠病毒引起的一種經(jīng)呼吸道 飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑、人群普遍易感的新發(fā)嚴重傳染病 。新冠病毒感染的肺炎已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理要求，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施 。新冠病毒重癥感染可導致急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克甚至死亡 。目前新冠肺炎疫情在全球蔓延，并有擴大趨勢，對全球公眾健康構(gòu)成嚴重威脅，我國和我省外防疫情輸入 。內(nèi)防疫情反彈的形勢和壓力十分嚴峻 。接種疫苗保護易感人群，建立免疫屏障，是有效預(yù)防、控制新冠肺炎疫情針對性極強的重要措施之一 。
【云南省新冠疫苗緊急接種知情同意書】[疫苗] 本次使用的新冠病毒疫苗均為滅活疫苗(Vero細胞)C以下簡稱新冠滅活疫苗) 。接種后可刺激機體產(chǎn)生抗新冠病毒的免疫力，用于預(yù)防新冠病毒感染引起的流行性疾病 ?；谝呀?jīng)完成的疫苗免疫原性和安全性臨床研究數(shù)據(jù)，同其他任何疫苗一樣, 接種本疫苗的人群由于個體差異不定產(chǎn)生100%的保護效果 。
接種對象及劑次:納入我省新冠病毒疫苗緊急接種的重點人群 。共接種2劑，兩劑間隔14-28天，如無特殊情況，應(yīng)當間隔28天 。
接種劑量及途徑:上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml.
[不良反應(yīng)]
新冠滅活疫菌臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，接種新冠滅活疫苗后0~ 28天內(nèi)發(fā)生率最高的不良反應(yīng)為疫苗接種部位輕微疼痛，發(fā)生率為1935%;其次為乏力，發(fā)生率為5.91%;其余發(fā)生率21%的主要有腹瀉、頭痛、發(fā)熱肌內(nèi)痛、惡心/咳嗽、疫苗接種部位腫脹、紅暴等，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng) 。
此外，既往在其他冠狀病毒疫苗的動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后再次感染病毒時，病毒所致疾病出現(xiàn)加重現(xiàn)象 。本新冠滅活疫苗已完成的大動物實驗及/1-1期人體臨床試驗中尚未觀察到以上現(xiàn)象，是否也存在上述安全性問題尚不能確定 。
[禁忌]
下列情況嚴禁使用本新冠滅活疫苗:
(1)對本品中的活性物質(zhì)、任何非活性物質(zhì)或制備工藝中使用的物質(zhì)過敏者，或以前接種過本新冠滅活疫苗出現(xiàn)過敏者:
(2)嚴重慢性病、過敏體質(zhì)者 。
[注意事項]
(1)屬于嚴重過敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴重過敏反應(yīng)，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴禁接種本新冠滅活疫苗:
(2)有以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲病史者、過敏體質(zhì)者;
(3)新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者:嚴重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者:患有驚厥、癜癇和進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者;患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者:正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適.合接種本新冠滅活疫苗:
(4)注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果:(5)接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘:
(6)由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，如遇如心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診 。
以下人群接種本新冠滅活疫苗尚無臨床試驗數(shù)據(jù) 。請再次明確是否存在以下情況，并勾選“是"或“否":
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