呼和浩特市長期護理保險失能評估申請表模板
申請材料
(一)申請失能評估的參保人員填寫《呼和浩特市長期護理保險失能評估申請表》(附件1);
(二)申請人有效身份證件原件和復(fù)印件，由代理人辦理的同時提供代理人身份證原件和復(fù)印件、《授權(quán)委托書》(附件2);
(三)失能狀態(tài)的證明材料，包括病情診斷證明、病歷復(fù)印件(加蓋公章)等;
(四)申請人承諾書(附件3);
【呼和浩特長期護理保險失能評估申請表模板】(五)長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料 。
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