【東莞市民保理賠實例參考】“東莞市民?！?0月1日起正式進入了保險生效期 。今天小編就帶大家看看“東莞市民保”的個別理賠簡報 。
案例1：忍受3個多月的老毛病也賠了
L女士 ， 在2020年10月9日因頸部疾病住院治療 。
我司于10月20日收到其索賠資料 ， 病例記錄顯示L女士已“頸痛伴雙上肢麻痛3月余” ， 經(jīng)審核符合保險責任 。
本次治療L女士共花費84,834.81元 ， 醫(yī)保統(tǒng)籌報銷55,233.96元 ， 個人繳費29,600.85元 。
市民保理賠：個人繳費29600.85元 ， 扣除不屬于保險責任的 ， 自費藥2755.60元 ， 再扣除年度免賠額2萬元后按85%賠付(L女士已激活醫(yī)保電子憑證) ， 10月22日完成5,818.46元的賠付 ， 僅用時2天 。
案例2：生效即保障 ， 沒有等待期
J先生 ， 在2020年9月28日因胸悶入院治療 。他于10月18日出院 ， 隔天到我司交索賠資料 ， 出院診斷其“心律失常--陣發(fā)性心房顫動、逆鐘向三尖瓣環(huán)心房撲動 頻發(fā)性室性早搏、慢性心力衰竭、慢性腎臟病5期等 。”經(jīng)審核 ， 符合保險責任 。
本次治療J先生共花費206,632.95元 ， 醫(yī)保統(tǒng)籌報銷146,855.66元 ， 個人繳費59,777.29元 。
市民保理賠：先扣除不屬于保險責任的自費藥1,277.79元和免賠20,000元 ， 再按比例扣除10月1日前的費用8874.92元 ， 后按85%賠付(J先生已激活醫(yī)保電子憑證) ， 市民保賠付25,265.89元 。
為了您更好的理賠體驗 ， 以下是來自理賠專家的溫馨提醒：
① 轉診合規(guī)報銷高：為保證您獲得更充足的報銷 ， 提示您轉診需合規(guī) 。參照《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》中關于轉診情形對醫(yī)保賠付比例的影響;
②首次報案需及時：不幸住院了 ， 及時在微信公眾號“東莞市民?！弊灾鷪蟀?nbsp;， 步驟：點擊“服務中心”、點擊“住院服務”進入填寫信息 ， 點擊“提交預報案”后即可安心住院 ， 后續(xù)會有專人聯(lián)系指引您后續(xù)索賠事宜;
③出院判斷自付額：恭喜出院了 ， 請先確認是否已先經(jīng)東莞醫(yī)保報銷?且東莞醫(yī)保報銷之后的個人繳費部分超過2萬元?滿足此條件 ， 即可正式收集資料線下索賠了 。
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