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受種者姓名：
新型冠狀病毒疫苗知情同意書
新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎 ， COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病 。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力 ， 少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀 。多數(shù)患者預(yù)后良好 ， 少數(shù)患者病情危重 。隨著疫情的蔓延 ， 對全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅 。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要 ， 為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種 。
【疫苗品種】新型冠狀病毒 疫苗 。
【作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力 ， 用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病 。
【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主 ， 還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等 ， 全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主 ， 還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等 。
【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書 。通常接種疫苗的禁忌包括：(1)對疫苗或疫苗成分過敏者;(2)患急性疾病者;(3)處于慢性疾病的急性發(fā)作期者;(4)正在發(fā)熱者;(5)妊娠期婦女 。
【注意事項】接種后留觀30 分鐘 。如接種后出現(xiàn)不適 ， 應(yīng)及時就醫(yī) ， 并報告接種單位 。與其他疫苗一樣 ， 接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果 。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書 。
如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定 ， 結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除 ， 由疫苗生產(chǎn)企業(yè)確定的、承保異常反應(yīng)補(bǔ)償保險的保險公司進(jìn)行補(bǔ)償 。
請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容 ， 如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況 。
本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫
本人已了解上述信息 ， 承諾如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況 。
受種者/監(jiān)護(hù)人： 日期： 年 月 日
監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親 ○父親 ○其他(請注明)_______________
為了保證安全有效地接種 ， 醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議 。
*號表示本疫苗接種慎用情況
醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種
醫(yī)護(hù)人員： 日期： 年 月 日
聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：
本人已接受健康詢問 ， 同意醫(yī)學(xué)建議 。
受種者/監(jiān)護(hù)人： 日期： 年 月 日
溫馨提示
【接種后注意事項】
1.接種后應(yīng)在接種單位留觀30分鐘 。
2.留觀期間 ， 受種者出現(xiàn)如出汗、面色蒼白、四肢濕冷、出疹、脈速而弱、發(fā)紺、煩躁不安、意識不清或完全喪失等癥狀 ， 請馬上請接種點醫(yī)生處置 。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的體征包括蕁麻疹、面部和喉嚨腫脹、呼吸困難、心跳加快、頭暈和虛弱 ， 這些癥狀可能在接種疫苗后的數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn) 。
3.接種后應(yīng)多休息 ， 多飲水 ， 注射部位保持干凈衛(wèi)生 ， 不清洗、不擠壓按摩接種部位 ， 以防局部感染 。
4.接種后應(yīng)查看接種預(yù)約 ， 掌握下次疫苗接種時間 。
5.接種后如有發(fā)熱、局部紅腫疼痛等反應(yīng) ， 除對癥處理外還應(yīng)及時告知接種單位醫(yī)生做好相關(guān)記錄;極個別人可能會出現(xiàn)高熱或持續(xù)發(fā)熱數(shù)日或出現(xiàn)其他更嚴(yán)重的情況 ， 應(yīng)及時去醫(yī)院就診 ， 以防延誤病情 。
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