重復購買醫療保險如何理賠?


重復購買醫療保險如何理賠?


在保險銷售過程中,客戶常常會有這樣的問題:一個客戶擁有多份醫療費用保障 , 這些醫療保障包括:
1、社會醫療保險或社會醫療救助計劃
2、客戶單位為其購買的商業團體醫療保險(可能在多家商業保險公司購買)
3、個人購買的醫療保險(可能會是多份 , 且保險責任有重疊)
【重復購買醫療保險如何理賠?】 4、法定應由第三者賠償的醫療費用 。
而這些醫療保障往往存在一定的重疊 , 乃至重復 。 那么 , 當發生醫療事故后 , 客戶應該如何理賠呢?很多客戶往往想當然:我保的最多 , 能獲得的理賠金額就越多 , 可實際卻有很大差異 。
醫療費用保險與壽險不同 , 醫療費用保險實行“補償原理” , 即對于醫療費用理賠是以實際醫療費用支出為最高限額 , 而不應出現理賠金額超過實際醫療費用 , 造成客戶因醫療而獲利的情況 , 對于保險公司而言在根本上消除道德風險和逆選擇 。 因此在理賠實踐中 , 無論是在社會醫療保險、或第三者責任如交通事故等、或用人單位、或多家商業保險公司的個人商業醫療保險和團體商業醫療保險都需要遵循一定賠付次序 , 按照保險條款進行索賠 。 一般應注意以下問題:
一、賠付次序:同時擁有多種醫療保障的客戶在實際理賠時可以遵循以下索賠次序:
1)法定應由第三者賠償的醫療費
2)社會醫療保險或其他社會救助醫療計劃
3)商業保險
二、實際案例:
1)社會醫療保險+商業醫療保險:
因疾病住院治療 , 該客戶同時擁有社會醫療保險和商業醫療保險 , 根據社會保險優于商業保險的原則 , 應該有社會醫療保險支付后 , 商業保險公司對剩余部分醫療費用進行理賠 。 實際情況中 , 在醫院發生的醫療費用 , 在醫院的提供的收據中 , 社會醫療保險已經在結算時 , 直接賠付統籌了 。

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