案例：張先生于2005年初為自己購買了重大疾病保險 ， 并附加一份個人住院醫療津貼險(出險住院津貼200元/天) ， 連續投保多年 。 2010年10月28日 ， 保險公司接到理賠申請稱：張先生于當年10月7日因騎自行車不慎摔傷 ， 在醫院住院治療 ， 10月24日出院 ， 出院診斷“全身多處皮擦傷” 。 保險公司從案件事實、理賠證據及案件資料等方面進行初步審查 ， 認定該保險合同有效 ， 保險事故發生在合同有效期間內 。
【故意夸大保險事故 住院津貼險不賠】 張先生住院17天 ， 實際住院費用為2447.35元 ， 預計賠付住院津貼為3400元左右 。 在理賠調查時 ， 保險公司認定張先生為“小傷大養” ， 故意夸大保險事故 ， 因此拒絕賠付 ， 引起張先生不滿 。
從臨床醫療常理來分析 ， 軟組織損傷一類事故完全可以不必住院 。 保險公司調閱張先生住院病歷 ， 病歷記載的出險經過與報案經過一致 ， 長短期醫囑顯示住院期間僅有3天輸液記錄和一些口服藥物治療 ， 護理記錄記載著損傷處無滲出 ， 無任何不適等；對醫院及主管醫生進行走訪得知 ， 張先生在該醫院急診就診 ， 且說只有住院才可報銷醫療費 ， 因此醫院尊重其意見允許其入院治療 。
被保險人住院期間僅有3天輸液治療 ， 由口服藥單、病歷醫囑單、護理記錄、住院交費清單以及從主管醫生處了解到的情況來看 ， 張先生無住院治療的必要性 。 因此 ， 保險公司認為張先生傷情完全可以在門診進行診療處理 ， 實則為小病大養 ， 故向張先生發出拒付住院津貼3400元的通知 。
據了解 ， “小病大養”是商業健康醫療保險中十分常見的現象 ， 也是理賠過程中容易發生糾紛的原因 ， 處理起來難度較大 。 如何才能有效地控制此類風險并處理好此類糾紛 ， 是保險理賠中無法回避的問題 。 商業住院津貼保險目的是為彌補被保險人因發生健康保險事故后需要住院治療、除本身醫療花費以外(如誤工費、營養費等等)的損失 。
本案中 ， 張先生本應通過醫院門診得到比較全面的治療 ， 但其為謀取保險公司的住院津貼保險金 ， 要求醫院將其收住院治療 。 依據相關保險法律規定 ， 投保人、被保險人或受益人夸大保險事故損失程序的 ， 保險公司對虛報部分不承擔賠償責任 。
張先生接到拒賠通知后 ， 不能接受這一決定 。 經調解機構向張先生介紹了夸大保險事故損失程度后果的相關法律規定 ， 張先生認識到自身的錯誤 ， 同時保險公司考慮到張先生投保時間較長 ， 愿意向張先生通融賠付住院津貼2000元 。
點評：保險公司的條款中往往對“不合理住院”沒有釋義或者釋義不明確 ， 理賠時常因無據可依而產生糾紛 ， 條款中的釋義內容完善 ， 同時也應該對投保客戶加強保險功用的宣傳 ， 并積極與定點醫院的管理和信息方面對接 。 同時 ， 投?？蛻粢矐撜\信投保、誠信理賠 ， 才有望維護保險市場的健康發展 。
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