近年來， 伴隨醫療成本的上升， 個人醫療支出比例也在持續上升 。 最新統計數據顯示， 中國衛生總費用保持快速增長， 剛剛過去的2010年， 中國衛生總費用達到近2億元， 而其中個人支出比例高達40%， 即個人自掏腰包總費用達到8000萬元 。 在商業保險市場上雖然也有很多醫療保險的產品推出， 但在保險理賠上存在一些缺陷 。
“即使擁有醫保， 醫療費用也不能夠全部由醫保報銷 。 門診和住院報銷有一定的起付線， 報銷還有目錄限制， 即使在目錄內的費用報銷也要按一定比例自付！”一個普通國企職工向采訪人員訴苦 。 可見“廣覆蓋、低保障”的基本醫保體系遠遠無法滿足民眾的醫療需求， 高額的醫療費用已成為家庭沉重的財務負擔 。
為什么保險公司對于醫保目錄外的藥品費用不予賠付？中意人壽相關專業人士表示， 主要是目前醫保用藥范圍較廣， 對于疾病的治療效果可以保證， 因此采用與醫保目錄相同的賠付范圍， 可以使醫療類保險產品滿足絕大多數客戶的治療要求， 而且容易讓客戶接受 。 “不管是醫療機構還是醫療監管機構， 對醫保范圍外的用藥及治療的管理規范都不如醫保范圍內項目， 對于其使用的合理性及治療效果都難以判斷， 也不易向客戶解釋 。 ”
而生命人壽的專家則表示， 相關保險產品的缺失也事關保險理賠的原則， 即保險是補償型的 。 對于比較昂貴的進口藥， 沒有一個參照標準， 原則上是“不提倡， 不鼓勵” 。 此外還有一個原因是理賠風險很大， 影響保險公司利潤 。
【商業醫療險醫保目錄外藥品也可賠】 不過， 這一空缺正被逐步填補 。 如中意人壽在售的“中意樂溫馨綜合住院補償醫療保險”系列產品A、B款， 對于醫保目錄外的用藥（特殊類別諸如“營養品”除外， 已列示在條款中）都在一定金額內予以80%的賠付；對于檢查治療項目沒有醫保范圍的規定 。 而平安則推出了專門研發的“醫無憂”醫療保險產品， 在目錄內自付部分可報銷90%， 目錄外（100%由個人承擔）可報銷60%
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