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綿陽職工醫保參保人員在普通門診看病可以報銷嗎？

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綿陽職工醫保參保人員在普通門診看病可以報銷嗎？

文章插圖
《實施細則》明確從2023年1月1日起，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶 ， 建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續 。
參保對象
【綿陽職工醫保參保人員在普通門診看病可以報銷嗎？】綿陽市職工醫保參保人員(含退休人員、靈活就業人員) 。
個人賬戶
01、改進職工醫保個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2% 。
退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數為2022年綿陽市基本養老金平均水平，劃入比例為2.8% 。
02、個人賬戶的使用范圍：
主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;
可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;
可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費 。
門診共濟
普通門診費用統籌保障 。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障 ， 提高參保人員門診費用統籌保障水平 。
符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用(以下簡稱醫藥費)納入門診統籌保障 ， 探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍 。
門診統籌保障待遇政策如下：
(一)起付線
按自然年度設1次起付線 ， 在職職工起付線200元，退休人員起付線150元 。
(二)支付比例
參保人員在三級定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫藥費，統籌基金支付比例為50%、二級及以下定點醫療機構支付比例為60% ， 退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點 。
(三)年度支付限額
在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元 。
“兩病”報銷政策
參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者，未達到門診慢特病標準需采取藥物治療的，按規定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策 。
(一)用藥范圍
“兩病”患者門診用藥范圍為最新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物 ， 優先選用目錄內甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中帶量采購中選藥品 。
(二)保障待遇
對“兩病”患者在定點醫療機構門診發生的符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額500元 。
“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執行門診慢特病政策，不得重復享受待遇 。
《實施細則》還明確了要持續推進普通門診、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫權益 。

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