甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
第一章 ?總??則
第一條??為進一步健全職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，提升省直職工醫保門診保障水平，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(甘政辦發〔2021〕111號)，結合工作實際，制定本實施細則 。
第二條?建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續 。
第三條 ?本細則適用于甘肅省省直職工基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員) 。
第四條??醫療保障行政部門牽頭負責門診共濟政策修訂、組織實施和監督管理工作 。醫療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作 。財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作 。
第二章???門診共濟保障待遇
第五條??在做好門診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保門診醫療費用統籌保障機制，將普通門診多發病、常見病的醫療費用納入統籌基金支付范圍 。職工醫保門診統籌、門診慢特病、談判藥品醫療費用按政策規定，分別報銷 。
第六條??調整統籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇 。
第七條? ?參保人員參保繳費后可享受門診統籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫療保險費后，從繳費當月起可享受門診統籌報銷待遇 。
第八條??一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍 。門診統籌年度累計起付標準為200元，支付限額為2500元 。在職職工統籌基金支付比例為60%，退休人員統籌基金支付比例為65% 。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，可根據省直職工醫?；鹎闆r動態調整 。
第九條??最高支付限額按年度計算，不結轉下一年度，僅限本人使用 。
第十條??門診醫療費用支付范圍嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫療保險醫療服務價格項目目錄(2022版)》和《甘肅省基本醫療保險醫療醫用耗材目錄》規定 。參保人員在定點醫療機構就診門診發生的政策范圍內的檢查、治療、藥品等醫療費用，納入統籌基金支付范圍 。屬于乙類的藥品、醫療服務價格項目及醫療醫用耗材，個人先自付10%，再按規定的比例予以報銷 。
第三章???個人賬戶使用管理
第十一條? ?改革職工醫保個人賬戶計入辦法：
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶 。
(二)退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元 。????
(三)參保人員補繳欠費(含不足繳費年限補繳)按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶 。
第十二條???職工醫保個人賬戶使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用 。
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
(三)可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費 。
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