在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平以上時 ， 稱為難治性高血壓 。
1.限制鈉攝入量
一項隨機研究顯示，慢性腎病3-4期且血壓控制不良的患者，低鈉飲食（100mmol/d ， 即2.4g鈉/日或6g食鹽/日）顯著降低血壓水平、降壓藥物需求量以及細胞外液量 。KDOQI指南推薦非透析的慢性腎病合并高血壓患者限制鈉攝入量為2.4g/日 。監測24小時尿鈉排出量是記錄鈉攝入量的最佳方案，應運用于難治性高血壓患者 。
2.增加利尿劑劑量
腎小球濾過率在≥30ml/min時，增加利尿劑劑量或換用更為強效持續的噻嗪類利尿劑（氯噻酮或吲達帕胺）也可改善血壓控制 。
NICE和KDIGO指南推薦腎小球濾過率<30ml/min時，使用袢利尿劑 。腎病綜合征或心衰出現水腫或容量負荷過重患者也適用袢利尿劑，其中呋塞米和布美他尼每日2次 ， 托拉塞米每日1次 。
3.更換降壓藥物
對于終末期慢性腎病患者，若無禁忌或停用ACEI/ARBs可緩解高鉀血癥、急性腎損傷或癥狀性低血壓等副作用時，應該考慮使用其它降壓藥物替換ACEI/ARBs 。
【當慢性腎病遇上難治性高血壓怎么辦? 當慢性腎病遇上難治性高血壓】第二步：進一步增加降壓藥物
優化目前治療之后 ， 下一步便是考慮增加其它降壓藥物 。
對于腎小球濾過率≥30ml/min，血鉀≤4.5mmol/l，或患者存在左心功能下降的心衰等其它適應證的患者，可以考慮醛固酮受體拮抗劑（螺內酯12.5-25mg/日或依普利酮25-50mg/日，根據腎小球濾過率調整），但是醛固酮受體拮抗劑對慢性腎病患者的腎臟和心血管長期預后、死亡風險以及安全性尚無定論 。
ESH指南不推薦慢性腎病患者常規服用醛固酮受體拮抗劑 ， 尤其是聯合使用RAS系統抑制劑 。KDIGO指南也列出了醛固酮受體拮抗劑潛在風險 。建議eGFR≥30ml/min/1.73m2且血鉀≤4.5mmol/l的慢性腎病患者可使用低劑量醛固酮受體拮抗劑，并且嚴密監測血鉀及肌酐水平 。
若血壓仍控制不佳，進一步治療選擇包括：（1）β受體阻滯劑（美托洛爾、卡維地洛、奈比洛爾和普萘洛爾）（2）α阻滯劑和（3）中樞α受體激動劑 。β受體阻滯劑可用于慢性腎病任意階段，尤其適用于合并冠心病、心衰或心律失常的患者 。血管擴張劑，例如肼屈嗪可導致嚴重水鈉儲留和心動過速 。
復雜的多種降壓藥物使用增加藥物相關副作用可能性 ， 導致患者依從性下降，固定劑量聯合片劑可能有助于增加依從性 。
除了藥物治療，對于難治性高血壓患者且eGFR≥45ml/min/1.73m2的患者 ， 或許可以嘗試腎交感神經消融術 ， 但有效性證據尚無定論 。另外，對于存在動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的患者，可行腎動脈支架植入術 。
總結
目前對于慢性腎病合并難治性高血壓的認識和治療尚遠遠不夠，我們可以從下面幾個研究方面進一步優化慢性腎病合并難治性高血壓的管理 。
?。?）完善針對慢性腎病1-5期每一期難治性高血壓的流行病學特點 。
?。?）衡量慢性腎病中難治性高血壓的社會經濟學效應 。
?。?）開展大型隨機試驗明確：不同腎病階段或年齡階段難治性高血壓治療最佳目標值、如何選擇進一步增加的藥物以及手術或基于裝置治療的有效性 。
?。?）研究新型降壓藥物，例如LCZ696、第四代醛固酮受體拮抗劑、鳥苷酸環化酶類似物和新型內皮素-1受體拮抗劑對慢性腎病合并難治性高血壓的療效 。
?。?）監測治療依從性 。
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