情形一：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病住院的非即時(shí)結(jié)算
參保人(新生兒除外)因特殊情況在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能現(xiàn)場即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理特殊就醫(yī)登記后提交以下資料到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批：
(1)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非即時(shí)結(jié)算登記表》;
(2)參保人社保卡或有效身份證明材料;
(3)代辦人社保卡或有效身份證明材料;
情形二：意外傷害住院審核
(一)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院辦理流程
1.駐市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)管員受理入住該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的參保人的申請材料 ， 受理的材料如下：
(1)參保人身份證明材料 。如為代辦的，還需提供代辦人身份證明材料 。
(2)《佛山市參保人員意外傷害就醫(yī)審核表》(附件1，以下簡稱《審核表》)
(3)視以下實(shí)際情況受理資料的原件及其復(fù)印件:
報(bào)稱有報(bào)警處理的
屬于非交通事故傷害的，提供公安部門出具的相關(guān)文書;屬于交通事故傷害的，提供公安交警部門出具的相關(guān)文書 。如涉及法律訴訟程序的，還應(yīng)提供人民法院出具的相關(guān)文書 。
若有下列情形之一的，參保人或代辦人還須簽署《聲明書》(附件2)：
①本人提供公安交警或相關(guān)職能部門出具的責(zé)任認(rèn)定文書、人民法院出具的相關(guān)文書等材料已確定不存在第三人責(zé)任或提供不予認(rèn)定工傷材料;
②本人提供公安交警或相關(guān)職能部門出具的責(zé)任認(rèn)定文書、人民法院出具的相關(guān)文書等材料無法確定第三人責(zé)任;
③本人無法提供公安交警或相關(guān)職能部門出具的責(zé)任認(rèn)定文書、人民法院出具的相關(guān)文書等材料以確定不存在第三人責(zé)任或無法提供不予認(rèn)定工傷材料;
④本次醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，經(jīng)有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書確認(rèn)第三人不支付 。
報(bào)稱無報(bào)警處理的
有調(diào)解協(xié)議的 ， 提供調(diào)解協(xié)議 。若有下列情形之一的，參保人或代辦人還須簽署《聲明書》(附件2)：
①疑似工傷的(能出具工傷認(rèn)定材料的除外);
②參保人與第三人有調(diào)解，但無法確定第三人責(zé)任的;
③無法確定第三人責(zé)任的;
(4)其他特殊情況按實(shí)際情況提交相關(guān)申請資料 。
(二)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院辦理流程
參保人因意外傷害在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害就醫(yī)審核手續(xù) 。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指引參保人或代辦人填寫《審核表》，并派發(fā)《申辦指南》 ， 告知所需準(zhǔn)備的資料進(jìn)行意外傷害就醫(yī)審核申請 。
若疑似存在第三人責(zé)任或工傷的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人提供的相應(yīng)資料，指引其先進(jìn)行第三人責(zé)任或工傷認(rèn)定并派發(fā)《申辦指南》;若出現(xiàn)參保人所述與病歷描述不一致的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需進(jìn)行調(diào)查了解并做《核查筆錄》 。若有下列情形之一的 ， 參保人或代辦人還須簽署《聲明書》：
①本人提供公安交警或相關(guān)職能部門出具的責(zé)任認(rèn)定文書、人民法院出具的相關(guān)文書等已確定不存在第三人責(zé)任或提供不予認(rèn)定工傷材料;
②本人提供公安交警或相關(guān)職能部門出具的責(zé)任認(rèn)定文書、人民法院出具的相關(guān)文書等無法確定第三人責(zé)任;
③本人無法提供公安交警或相關(guān)職能部門出具的責(zé)任認(rèn)定文書、人民法院出具的相關(guān)文書等材料以確定不存在第三人責(zé)任或無法提供不予認(rèn)定工傷材料;
④本次醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的 ， 經(jīng)有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書確認(rèn)第三人不支付 。
參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理意外傷害就醫(yī)審核手續(xù)時(shí) ， 如根據(jù)實(shí)際情況能出具“即時(shí)結(jié)算”核準(zhǔn)意見的 ， 則參保人此次住院費(fèi)用可以在已備案的地市已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算 。
【佛山醫(yī)保參保人員特殊情況就醫(yī)怎么辦理】參保人因急診、搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因意外傷害住院的，參照市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院申辦流程辦理意外傷害就醫(yī)審核手續(xù) 。
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