【煙臺醫療保障局醫保服務 煙臺職工醫保門診保障政策】煙臺醫保政策——職工門診保障政策
1. 城鎮職工基本醫療保險門診慢病病種概念
門診慢病是指經醫療保障經辦機構確認備案 ， 需要長期門診治療，其費用由統籌基金按規定比例支付的部分疾病，主要分為門診甲類和乙類慢病 ， 其中甲類16種，乙類61種 。
2. 職工基本醫療保險門診慢病準入流程及注意事項
(一)申辦條件
符合門診慢病(甲、乙類)病種范圍和認定標準的煙臺市基本醫療保險參保人均可按規定申辦 ?；加卸喾N乙類慢病的參保職工，按最先認定的兩個病種享受待遇 。
同種類型及保障待遇重合的慢病(簡稱“互斥病種”)不得重復辦理，因病情進展符合辦理甲類慢病的，原乙類慢病待遇應予以終止 。
(二)申辦材料、途徑
參保人申辦門診慢?。?應提供身份證或社會保障卡、近一年之內的病歷材料原件或有效復印件(包括住院病歷或門診病歷、相關檢查檢驗報告等) 。實行有效期管理的病種，參保人應在有效期內申辦 。申辦時提供的病歷材料時限超過一年的，還需補充近期的就診記錄及相關檢查檢驗報告 ， 通過以下途徑辦理：
1.定點醫療機構辦理：患者在確診的定點醫療機構醫保管理科室(醫保服務專區、醫保服務站)提交申辦材料，由具備副主任醫師以上職稱的醫保醫師或科室主任填寫《煙臺市基本醫療保險門診慢病申請表》，醫保辦審核蓋章后，通過醫保平臺上傳申請表及相關病歷材料照片 ， 并按規定進行整理存檔 。已實現電子病歷接口改造的醫院 ， 可直接上傳電子病歷 。
2.網上辦理：在異地醫療機構確診白血病、全身各系統惡性腫瘤、再生障礙性貧血、消化性潰瘍、血友病、經皮冠狀動脈支架植入術后、心臟移植術后、心臟瓣膜置換術后、骨髓移植術后9類疾病的患者，可通過“煙臺市政務服務網”在線提交門診慢病申辦材料 ， 并查詢辦理結果 。
3.郵寄辦理：在異地居住或異地醫療機構確診的患者 ， 可將申辦材料通過快遞等方式寄往參保地醫保經辦機構辦理 。
4.醫保經辦機構辦理：無法通過以上方式辦理的參保人，可持相關證件、經確診疾病的定點醫院蓋章的《煙臺市基本醫療保險門診慢病申請表》(異地確診的不需提供)、病歷材料至參保地醫保經辦機構辦理或委托他人代辦 。
(三)待遇起始日期的確定
參保人按病歷材料要求時限辦理門診慢?。?經住院治療確診的，待遇起始日期為出院日期次日;經門診治療確診的，待遇起始日期為確診當日 。超出病歷材料要求時限的，待遇起始日期為申辦當日 。
(四)辦理時限
1.即時辦結病種：白血病，慢性腎功能衰竭(已規律透析)、腎(肝)移植術后、顱內腫瘤(良性)(36個月) ， 椎管內腫瘤(良性)(36個月) ， 全身各系統惡性腫瘤，重度燒傷(36個月)，慢性肺源性心臟病(肺、心功能失代償期) ， 系統性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，股骨頭壞死(36個月)，精神障礙，糖尿病 ， 消化性潰瘍(12個月)，類風濕關節炎，慢性腎炎或腎病綜合征，強直性脊柱炎 ， 甲亢(Graves病)(18個月) ， 慢性阻塞性肺疾病(COPD) ， 原發性血小板減少性紫癜，原發性血小板增多癥 ， 血友??，源T窬?，帕金森病，重癥肌無力，格林-巴利綜合征(12個月)，癲癇 ， 系統性硬化??，银屑? ，心肌梗死，苯丙酮尿癥(四氫生物蝶呤缺乏型BH4)，經皮冠狀動脈支架置入術后(18個月)，心臟移植術后，心臟瓣膜置換術后，冠狀動脈旁路移植術后(18個月) ， 顱內頸內及椎動脈支架置入術后(18個月)，鎖骨下動脈支架置入術后(18個月)，橋本氏甲狀腺炎 ， 甲狀腺功能減退癥，骨髓移植術后(36個月)，骨髓增生異常綜合癥 ， 自身免疫性溶血性貧血，肝豆狀核變性 ， 真性紅細胞增多癥，原發性骨髓纖維化癥 ， 多發性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，原發性醛固酮增多癥 ， 自身免疫性肝炎，脊髓空洞癥 ， 肺間質纖維化，干燥綜合癥，白癜風，潰瘍性結腸炎(24個月)，骨軟化病，白塞病(BD)，大動脈炎(TA)，結節性多動脈炎(PAN)，顯微鏡下多血管炎(MPA)，肉芽腫性多血管炎(GPA)，管性癡呆 ， 克羅恩??，线粒体?nbsp;， 癲癇所致精神障礙，精神發育遲滯伴發精神障礙 ， 肺結核(24個月)，肺外其他部位結核(24個月)，耐多藥結核和廣泛耐藥結核(24個月)，慢性乙型病毒性肝炎 ， 慢性丙型病毒性肝炎(24個月)，肝硬化代償期，70個病種實行即時辦結 。
2.非即時辦結病種：慢性腎功能衰竭(未行規律透析)、腦出血后遺癥、腦梗塞后遺癥、糖尿病合并并發癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、肝硬化失代償期、腦出血腦梗死后遺癥(生活部分自理者)、原發性高血壓、心功能Ⅱ級9個病種需經專家現場審核 。參保人可隨時申報，每季度審核辦理一次，由醫學專家和醫保工作人員審核確認后辦理備案手續 。其中，對于確診時年滿70周歲或病情符合直接準入情況的參保人，可減免專家現場審核環節 。
有下列情形之一的，需經醫學專家現場審核：
(1)提供的病歷材料其客觀性及真實性存在疑點的;
(2)病歷材料不完整或疾病診斷不準確的;
(3)患者經系統康復治療后病情與門診慢病認定標準可能存在不一致的 。
(五)定點醫療機構的選擇
醫藥機構開展基本醫療保險門診慢病業務，需取得住院定點資格(含門診慢病定點資格)或特藥定點藥店資格 。
參保人可根據本人申報病種的診治需要和病情輕重，本著就近方便的原則 ， 自主選擇一所具有定點資格的醫療機構，并簽訂《服務協議書》 。精神類疾病患者需定點在精神專科醫院或具有精神專科病房的綜合性醫院;慢性乙、丙型病毒性肝炎(含由病毒性肝炎引起的肝硬化代償期、失代償期)患者需定點在傳染病專科醫院或設立傳染病房的綜合性醫院;結核病患者可在結核病防治機構范圍內自主選擇一所定點醫療機構;定點已選擇血液透析中心的慢性腎功能衰竭患者，其他病種可再選擇一所定點醫療機構 。上述患者選擇定點在設立?？撇》烤C合性醫院的，其他病種同時定點在該綜合性醫院;選擇定點在?？祁愥t療機構的，其他病種可再選擇一所定點醫療機構 。
(六)定點醫療機構變更
患者在原定點醫療機構就醫滿12個月的，可自愿變更到新的定點醫療機構 。在與原定點醫療機構結清醫療費用后，持本人身份證或社會保障卡、《門診慢病病歷》到符合變更條件的定點醫療機構簽訂《服務協議書》，定點醫療機構即時辦理變更手續，并將協議書上傳備案 。
3.城鎮職工基本醫療保險門診慢病待遇標準
甲類慢性病患者發生的符合規定的門診醫療費用，由統籌基金按85%支付 。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環孢素A的費用在上述基礎上再提高10% 。
乙類慢性病門診實行起付線和限額管理 。乙類慢性病年度起付線標準：300元(癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙不設起付線) 。乙類慢性病患者發生的符合規定的門診醫療費用，在起付線標準以上部分按80%支付 ， 一個醫療年度內不能超過慢性病最高支付限額 。
參保人員可同時認定兩種乙類慢性?。?并按最先認定的雙病種管理，一個醫療年度只計算一個起付線 。
4.參保人員如何選擇門診統籌定點醫療機構及簽約注意事項
參保人員申請門診慢病時，首先應按《煙臺市基本醫療保險門診慢病備案表》要求 ， 選擇門診定點醫療機構，并由受理申請的定點醫療機構或參保地醫保經辦機構進行登記 。參保人員門診慢性病認定后 ， 應與定點醫療機構簽定《門診慢病病種就醫管理協議書》(以下簡稱《協議書》) 。
患者在原定點醫療機構就醫滿12個月的，可自愿變更到新的定點醫療機構 。在與原定點醫療機構結清醫療費用后，持本人身份證或社會保障卡、《門診慢病病歷》到符合變更條件的定點醫療機構簽訂《服務協議書》，定點醫療機構即時辦理變更手續，并將協議書上傳備案 。
5.門診慢病患者就醫結算流程
(1)患者在本人定點醫療機構發生的合規門診醫療費實行即時結算 。
(2)定點醫療機構應滿足已簽約門診慢病患者的診療需求，因本醫療機構醫療技術、藥品配備及設備條件限制無法滿足患者診療需要的，由經治醫師提出建議，本醫療機構備案，患者可到具有相關門診慢病定點資格的醫療機構就醫、購藥，并先行墊付相關費用，就診結束后持病歷、檢查檢驗報告單、發票等材料到本人定點醫療機構審核結算 。
(3)門診慢病采用起付線和限額管理，一個醫療年度內不能超過支付限額 。醫療年度是指自然年度(1-12月) ， 門診慢性病患者第一個醫療年度，是從批復的執行時間到當年12月31日 。
(4)門診慢病患者每次就診應由醫師如實記錄診療過程，診療記錄應與患者所審批的病種相符，不相符的診療費用不予報銷 。門診票據、處方、相關檢查和化驗報告單(有涂改不予報銷) 。
(5)門診慢病專用病歷本由患者本人保管 ， 不得轉借或涂改;為防止門診慢病專用病歷本被盜用，請勿將其交由定點醫療機構保管;遺失或用完，需持有效證件及照片向醫保經辦機構申請補、換發 。
(6)兼有甲類慢性病和乙類慢性病的患者，就診時要將甲類慢性病和乙類慢性病費用分開，要求定點醫療機構分別開具票據 。門診慢病患者就診結束后，務必要求定點醫療機構即時上傳費用 ， 患者(或親屬)要在門診票據和結算單上簽字 。
6.門診特藥范圍及補償標準
針對未列入我省基本醫療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險保障范圍 。目前，職工大病保險起付標準為2萬元，起付標準以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償 ， 一個醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予40萬元的補償 。
