一、違規(guī)情況
(一)住院掛床和故意延長住院時間違規(guī)情況：8月14日上午10點，稽核人員到達醫(yī)院，對該醫(yī)院醫(yī)保住院情況進行了實地稽核 ， 當天登記醫(yī)保住院病人18人 ， 實際在院輸液治療只有4人，通過走訪病人汪XX，據(jù)其反映，主治醫(yī)生李XX臨床診斷其為肺部感染，腦供血不足，需住院治療 ， 入院日期為8月8日 。截至14日稽核人員詢問其得知，汪XX只有前三天在醫(yī)院輸液治療，其余時間在家服藥，并未在醫(yī)院住院治療，涉及違規(guī)基金8500元 。
(二)串換藥品違規(guī)行為： 8月18日，縣醫(yī)保局調(diào)查小組對該醫(yī)院幾種常見藥品入庫和出庫情況進行了抽查 ， 并通過醫(yī)保系統(tǒng)對醫(yī)保住院病人用藥情況進行核對 ， 查出違規(guī)串換藥品金額14600元 。
【“23100”再次警示醫(yī)保違規(guī)行為無處可逃】
合計涉案違規(guī)基金為23100元 。
二、處理意見
縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院確實存在住院掛床、串換藥品和故意延長住院時間的違規(guī)行為，違犯了社會保險法的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)療服務協(xié)議》 。考慮到該醫(yī)院能夠及時認識到問題的嚴重性和自身的錯誤，并能積極配合調(diào)查，如實交代違規(guī)事實，為此 ， 決定依規(guī)作出如下處理：
1、責成該醫(yī)院退回違規(guī)醫(yī)保基金23100元;2、取消職業(yè)醫(yī)師劉某處方權(quán)三個月;3、中止該醫(yī)院醫(yī)保刷卡服務協(xié)議1個月并處違約金20000元，責令其認真整改 ， 待檢查驗收合格后再恢復其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格 。
醫(yī)保基金是一種有限的公共保障資源，需要各方共同努力，才能保證其公平、公正地運行 ， 才能有可持續(xù)性，才能真正有效地保障醫(yī)保對象的根本利益 ， 為此 ， 將在以后的稽核工作中更加嚴謹細致，更加堅持原則;各定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店要加強相關(guān)人員學習培訓，不斷提高政策水平和業(yè)務能力，嚴格遵循醫(yī)療服務協(xié)議 ， 杜絕以上騙取醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象的再次發(fā)生 ， 努力形成良好和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系 。
