戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品費用納入山東大病醫保
此次調整涉及大病保險合規費用范圍、醫保支付政策、改革承辦招標方式等 ， 新調整將從2021年1月1日起施行 。
調整合規費用范圍
政策調整后，大病保險合規費用包括：我省大病保險原有4個特殊療效藥品，通過談判納入大病保險支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，參保職工政策范圍內住院個人自付(含職工大額醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用)達到一定額度以上的費用 。
完善大病保險支付政策
提高原有4種談判藥報銷水平，起付標準2萬元，起付標準以上的部分 ， 報銷比例提高到80%，封頂線提高到40萬元 。對納入支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品 ， 起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分報銷80% ， 40萬元(含)以上的部分報銷85%，最高支付限額90萬元 。對納入職工大病保險的政策范圍內住院個人負擔費用，按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線，各市確定報銷比例和最高支付限額 。
調整承辦招標方式
自2021年起，我省大病保險承辦招標由全省統一招資格標，調整為由各市直接招承辦標 。原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商保機構 ， 也可以分險種分別各招標1家商保機構承辦，最多不超過現有承辦家數，招標服務期限為3年 。
完善盈虧動態調節機制
以市為單位核算盈利率，各市在組織考核評估后確認商保機構盈余、虧損，一年一清算 。商保機構的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%;當年大病保險資金結余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金 。大病保險資金當年超支在4%(含4%)以內的部分，由商業保險機構自行承擔;當年超支在4%以上的部分，通過下年度調整政策適當解決 。
健全大病保險評估機制
【山東東營大病醫保引入三種罕見病特殊療效藥品費用】各市完善合同管理，明確合同雙方權責義務 。商業保險機構健全內控制度 ， 自覺接受醫保部門的監督管理 。省醫保局建立第三方評估機制，委托具有相應資質和能力的第三方機構，每年對各市大病保險運行情況進行評估 。
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