2024開封市職工大額醫療費用補助暫行辦法
第一條 為了進一步完善開封市職工大額醫療費用補助制度，規范解決基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上醫療費用個人負擔較重問題，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院735號令）、河南省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見 》（ 豫政辦〔2020〕31號）等法律法規與相關現行規定，結合我市實際，制定本暫行辦法 。
第二條 職工大額醫療費用補助（以下簡稱大額補助）是指單位及其職工在參加基本醫療保險的基礎上，再繳納一定數額的保險費 ， 引入委托商業保險機構經辦機制，建立大額補助基金，用于支付超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用，有效減輕大病患者醫療負擔 。
第三條 參加開封市城鎮職工基本醫療保險的職工（包括退休人員）應當同步參加大額補助 。
第四條 市醫療保障部門是大額補助的主管部門，主要職責是制定大額補助管理辦法及其配套政策，協調有關部門做好大額補助管理服務工作 。
第五條 市社會醫療保險中心（以下簡稱市醫保中心）是大額補助的承辦機構 ， 負責大額補助基金的籌集、管理和待遇支付 。
第六條 大額補助基金籌集由市醫療保障、財政、稅務等部門 ， 根據我市社會經濟發展水平、基金運行、統籌層次等因素適時調整 。
第七條 大額補助參保費用原則上由單位代扣代繳 。實行公務員醫療補助的單位，從公務員醫療補助費中劃轉；實行企業補充醫療保險的單位，從企業補充醫療保險費中劃轉；沒有實行公務員醫療補助的單位和沒有實行企業補充醫療保險的企業，由單位負擔或由個人負擔，也可以由單位和個人雙方共同負擔 ， 具體負擔比例由單位自行確定；靈活就業人員、失業人員和無單位的退休人員等可自行繳納 。
第八條 大額補助基金按年度籌集，每年7月1日至12月31日為征繳期 。待遇享受期為下一個保險年度（即次年的1月1日至12月31日） 。除新參加城鎮職工基本醫療保險的職工外，未在征繳期內足額繳納參保費用的 ， 不得享受大額補助待遇 。
第九條 新參加城鎮職工基本醫療保險的職工，足額繳納城鎮職工基本醫療保險及大額補助參保費用的 ， 享受當年度大額補助待遇 。
第十條 參保單位和個人應按照醫保承辦機構編制的征繳計劃，參照基本醫療保險繳費渠道繳納大額補助參保費用 。
第十一條 大額補助的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準等，與基本醫療保險的支付范圍一致 。
第十二條 大額補助定點醫藥機構與基本醫療保險定點機構一致 。
第十三條 在一個保險年度內，參保職工在定點醫藥機構發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用，由大額補助基金實行按比例支付 。大額補助在定點醫藥機構服務窗口實行直接結算，參保人員承擔個人負擔費用，大額補助基金應支付費用由商業保險經辦機構與定點醫藥機構結算 。無法實現直接結算的（含異地就醫），先由參保人墊付，治療終結后，由商業保險經辦機構手工報銷 。
第十四條 城鎮職工基本醫療保險疊加大額補助的年度最高支付限額原則上按照我市職工年平均工資的6倍左右設定 。
第十五條 市醫療保障部門和財政部門可根據我市醫療水平增長及大額補助的運行情況，對起付標準、支付比例及年度最高限額等待遇政策適時調整 。
第十六條 按照政府主導、政策引導、委托經辦的原則，通過公開招標的方式確定大額補助委托商業保險經辦機構 ， 并簽訂服務合同，明確雙方權利、義務 。
第十七條 大額補助承辦機構應與大額補助定點醫藥機構簽訂服務管理協議,明確醫藥服務、費用結算、監督管理、違約責任等雙方權利與義務 。
第十八條 大額補助依托醫療保障信息平臺進行結算，實行費用審核、資金撥付、數據統計等費用信息的全流程管理 。
第十九條 按照收支平衡、保本微利的原則，委托商業保險經辦機構的經辦服務費應綜合考慮服務機構運行成本、工作績效等因素，在承辦服務合同中約定 。大額補助基金年度清算有盈余的，結轉至下年度使用或用于彌補往年支付缺口 。
第二十條 建立健全考核評價機制，實行年度考核和專項考核，加強對商業保險經辦機構服務的監督管理 。
第二十一條 大額補助基金實行獨立核算、?？顚Ｓ?、專帳管理、不得擠占挪用 。
第二十二條 市醫療保障部門和財政部門要加強對大額補助基金的監督管理 。
【2024開封市職工大額醫療費用補助暫行辦法】第二十三條 本暫行辦法自2024年1月1日起施行 。之前政策與本暫行辦法不一致的 ， 按本暫行辦法執行 。
