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□就業困難人員（類型：）
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參保情況
□職工基本養老保險□職工基本醫療保險□失業保險
注：本表經有效填報，應及時以個人身份繳納職工基本養老保險、職工基本醫療保險和失業保險。

本人承諾：本人所提供的申請資料真實有效，如有虛假或隱瞞，愿承擔相應的法律責任并按規定退回補貼。相關信息出現變動時，承諾及時告知原登記機構。
申請人簽名：
年月日