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江門生育保險(xiǎn)不能直接結(jié)算情況及報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前

江門生育保險(xiǎn)不能直接結(jié)算情況及報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)

確定不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)
(一)非參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，補(bǔ)辦理結(jié)算或者申請零星報(bào)銷按照直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付 。未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷 ， 具體情形如下：

1.對非急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)與已直接結(jié)算費(fèi)用差額幅度內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷 。申請報(bào)銷金額低于差額的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷;超過或等于差額的，按差額報(bào)銷;當(dāng)差額低于零時(shí)，直接按零報(bào)銷 。

2.對因急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，申請報(bào)銷金額低于相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷;超過或等于支付標(biāo)準(zhǔn)的 ， 按相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷 。

(二)江門市不能直接結(jié)算職工生育醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)(2021年10月1日起執(zhí)行)
說明：
1.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別統(tǒng)一按基本醫(yī)療保險(xiǎn)核定的級別確定 。
2.表中陰式分娩、剖宮產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)已包含自妊娠期至分娩前的產(chǎn)前檢查、分娩、分娩當(dāng)次診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用 。
3.表中“3.妊娠4個(gè)月(含)以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)”不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按不同級別的醫(yī)院的產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)支付 。
4.表中的支付標(biāo)準(zhǔn)指參保職工本人的醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn) ， 不包括新生兒的醫(yī)療費(fèi)用 。
【江門生育保險(xiǎn)不能直接結(jié)算情況及報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)】5.“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周 ， 4周為一孕月計(jì)算 。

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