沈陽職工醫保待遇政策有哪些?
沈陽職工醫保待遇政策：
門、急診待遇
1、急診：因急危重癥在醫療機構門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者 ， 搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費由(須含治療費收費項目的)統籌基金按70%比例報銷 。
政策依據:《沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種管理暫行辦法》(沈勞社發【2009】4號)、《關于調整城鎮職工醫保門診規定病種有關事宜的通知》(沈醫保發【2019】153號)、《關于調整職工門診規定病種的通知》(沈醫保發【2020】31號)等 。《關于沈陽市基本醫保參保人員急危重癥門(急)診搶救醫療費用統籌基金支付范圍的通知》(沈醫保發【2021】26號)
2、門診規定病種：患有門診規定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、近期免冠1寸彩色照片1張、社會保障卡(醫療保險卡)或身份證復印件1張，到指定醫院進行申報，經醫院認定專家審核合格后，由市矢保中心登記備案給予門診規定病種待遇 。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費用統籌基金支付比例為：中國人民解放軍北部戰區總醫院(原沈陽軍區總醫院)、中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院在職人員85%、退休人員90%;其他定點醫療機構在職人員87%、退休人員92% 。利福平耐藥結核85% 。其他病種門診規定病種統籌基金支付比例在職職工為75% ， 退休人員為85% 。
門診規定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)高血壓病合并癥(3期)、冠心病陳舊性心梗、PCI(PTCA)術后一年內的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀 。胱灌注治療、重癥肌無力、多發性肌炎、皮肌炎、系統 。性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相關保肝藥物治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風濕性心臟病(心功能3級)、類風濕性關節炎、精神分裂癥、其他血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、惡性腫瘤(內分泌治療)、帕金森病、結核病抗結核治療、強直性脊柱炎、腦膠質瘤化療(口服藥物)、艾滋病抗病毒治療、慢性心力衰竭治療、慢性阻塞性肺疾病治療、利福平耐藥結核 。
3、門診統籌：參保人員因慢性病、常見病、多發病及門診手術治療病種到我市職工門診統籌定點醫療機構普通門診就醫，發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的費用，統籌基金按規定標準給予支付 。
政策依據:《關于沈陽市城鎮職工基本醫療保險開展門診統籌的通知》 (沈人社發【2011】179號) 。
門診醫療費用的起付標準為20元/月，最高支付限額為150元/月 。統籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65%，其中一般診察費用每次支付比例為80% 。
參保人員本著就近原則 ， 可在城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中自愿選擇一所社區衛生服務機構作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構 。門診統籌就醫定點醫療機構一經確認，一個自然年度內不得變更 。
門診統籌手術治療病種按病種實行定額管理，參保人員可自主選擇到門診統籌手術治療病種定點醫療機構就醫 。參保人員自付標準如下：
住院待遇
1、定點醫療機構住院治療 。
2、因急診搶救在非定點醫療機構住院治療 。
政策依據:《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法》(沈勞社發【2001】37號)、《關于參加基本醫保人員調整個人自付比例的通知》(沈勞社發【2005】32號)、《關于調整基本醫療保險住院統籌基金結算標準及增加單病種有關問題的通知》(沈勞社發【2009】10號)
注:1.統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分 。
2.統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前，必須由個人支付的住院醫療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用) 。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、艾滋病不設立統籌基金起付標準;惡性 。腫瘤患者在一個自然年度內多次住院，每年只需交納首次住院的統籌基金起付標準 。
異地醫療待遇
政策依據:《關于印發<沈陽市參保人員異地就醫管理辦法>的通知》(沈醫保發〔2019〕133號)、《關于完善沈陽市基本醫療保險異地就醫相關工作的通知》(沈醫保發〔2021)22號) 。《關于沈陽市參保人員異地就醫管理若干問題的通知》(沈醫保發〔2020〕55號)
1、異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員：在備案地因病住院治療、門診規定病種治療，按照我市相應參保人員類別、相應醫院等級規定執行 。
2、異地轉診人員：經備案后轉往外地住院治療，統籌基金起付標準2000元/次、統籌基金支付比例75% 。
3、臨時外出人員(含無登記備案人員)：外出期間因病住院治療，統籌基金起付標準2000元/次，統籌基金支付比例60% 。
4、享受國家規定探親待遇人員：統籌基金起付標準1200元/次，統籌基金支付比例75% 。
5、因急危重癥在醫療機構門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用(須含治療費收費項目的)，異地長期居住人員在原備案地發生的統籌基金支付比例70%，其他情況統籌基金支付比例60% 。
6、因急危重病在醫療機構住院者 ， 住院期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用，異地長期居住人員在原備案地發生的危急重癥住院費用按照我市相應參保人員類別、相應醫院等級規定執行，除上述情況外，基本醫療保險待遇根據參保人員類別，按照我市特三級醫院起付標準和保險比例執行 。
7、異地長期居住人員在備案地就醫 ， 選擇一家備案地二級及以下定點醫療機構享受門診統籌聯網直接結算待遇 。異地就醫門診統籌待遇，執行我市相關政策 。
8、具有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診規定病種待遇的異地長期居住人員，選擇備案地已開通門診慢特病異地就醫直接結算的定點醫院 ， 享受門診慢特病異地就醫聯網直接結算待遇 。
補充醫療保險待遇
政策依據:《關于建立城鎮職工補充醫療保險的通知》(沈人社發【2011】144號) 。
【沈陽職工醫保待遇政策有哪些規定 沈陽職工醫保待遇政策有哪些?】1、保障人群：參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險，并足額繳納城鎮職工基本保險和大額醫療費用補助保險費的在職職工、靈活就業人員及退休人員 。
2、承辦單位：中國人民健康保險股份有限公司沈陽中心支公司具體承辦沈陽市城鎮職工補充醫療保險 。
3、補償范圍：參保人員發生的符合基本醫療保險規定的住院費用、門(急)診搶救費用，在城鎮職工基本矢療保險統籌基金年最高支付限額階段內，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的個人按規定比例自付部分(不含起付標準)，超過600元以上(不含600元)的醫療費用 。
超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫療費用補助保險待遇的個人自付部分，不在補充醫療保險的報銷范圍內 。
4、補償比例:
5、結算方式：參保人員在本市定點醫療機構發生的符合補充醫療保險支付的醫療費用，直接在定點醫療機構享受補償待遇 。
參保人員異地就醫須提前在我市辦理異地備案 。異地醫療費用，應持社會保障卡或醫保電子憑證在異地(備案地，定點機構就診直接結算，按照就醫地目錄范圍、沈陽支付標準結算;特殊原因不能持卡直接結算的，由市醫保中心按照本地目錄范圍、支付標準受理報銷業務 。相應補充醫療保險的補償款由承辦商險公司進行支付 。
6、異地備案方式：參保人員可以使用國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫微信小程序辦理跨省異地就醫備案或使用沈陽智慧醫保APP、沈陽政務服務APP、遼事通APP、盛事通APP、線上辦理異地備案，也可在沈陽市醫保中心各區服務窗口或自助一體機進行辦理 ， 備案開始時間應早于就診時間 。長期居外備案滿六個月后可辦理終止或變更 。
生育保險待遇
政策依據:《女職工勞動保護特別規定》(中華人民共和國國務院令第619號)、《遼寧省人口與計劃生育條例》(2021年修正版)、《關于進一步完善生育保險政策的指導意見》(遼人社〔2014〕310號)、《關于進一步完善生育保險有關政策的通知》(遼人社
〔2017〕186號)、《沈陽市人力資源和社會保障局 沈陽市財政局關于調整城鎮職工生育保險有關政策的通知》(沈人社發〔2013〕22號)、《沈陽市人力資源和社會保障局等四部門關于生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點有關問題的通知》(沈人社發〔2017〕63號)、《關于轉發<遼寧省醫保局 財政廳關于做好生育醫療保障有關工作的通知>的通知》(沈醫保發〔2022)20號)
1、就醫流程
參保人員持本人社會保障卡或醫療保險卡(持醫療保險卡則需同時持有效身份證件)及相關資料到我市生育保險定點醫療機構就醫，出院結算時，應由個人承擔部分，由個人賬戶或現金支付;應由統籌基金支付的部分 ， 由沈陽市醫療保障事務服務中心與定點醫療機構進行結算 。異地生育發生的醫療費先由個人墊付，待醫療終結或分娩后，由單位經辦員持辦理資料至所屬醫保中心辦理申領手續 。
2、生育待遇
1.女職工:符合計劃生育政策規定，(1)繳費到賬次月起分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的，可享受生育醫療費補貼和產前檢查補貼500元待遇;(2)繳費到賬次月起實施計劃生育手術的，可享受生育醫療費補貼待遇;(3)連續繳費滿10個月(含)以上并繼續繳費(補繳時間不計算)，分娩、妊娠28周及以上引產或死胎、流產、引產的可享受生育津貼待遇 。
2.男職工:(1)其未就業配偶(指未參加基本醫療保險)，符合計劃生育政策規定分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的，可享受男職工未就業配偶生育醫療費補貼和產前檢查補貼300元待遇;(2)連續繳費滿10個月(含)以上并繼續繳費(補繳時間不計算)，符合計劃生育政策生育的，可享受男職工護理假工資待遇 。
3.外國籍職工: 女職工按生育保險政策規定分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的可享受生育醫療費補貼、產前檢查補貼及生育津貼待遇，男職工可享受男職工護理假工資待遇，最多享受3次 。
4.參保人員在我市生育保險定點醫療機構生育或實施計劃生育手術住院的，執行基本醫療保險相應等級醫療機構的起付標準和支付比例 。參保人員在異地生育保險定點醫療機構生育或實施計劃生育手術住院的，已辦理“長期居外”登記備案的參保人員按沈陽市基本醫療保險相應等級醫療機構的起付標準和支付比例報銷生育醫療費;未辦理備案或已辦理“臨時外出”登記備案的參保人員按基本醫療保險“臨時外出”的起付標準和支付比例報銷生育醫療費:享受國家規定探親假的參保人員在探親假期間按基本醫療保險“職工探親”的起付標準和支付比例報銷生育醫療費 。
5.參保職工在我市或異地生育保險定點醫療機構門診實施計劃生育手術的，按限額補貼標準享受待遇 。
6.參保職工就醫發生的門診和住院醫療費中需個人負擔的費用 ， 可使用醫療保險個人賬戶支付 。
7.參保人員在國外、港澳臺發生的醫療費，生育保險基金不予支付 。
8.生育津貼與工資不兼得，退休人員不計發生育津貼 。
3、申領流程
政策依據:《關于印發遼寧省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》(遼醫保〔2020〕61號)
由領生育津貼(包含女職工分娩、女職工流產、引產、男職工護理假工資)、男職工未就業配偶生育醫療費補貼和產前檢查補貼以及報銷異地生育醫療費的，應于分娩、流產、引產或計劃生育手術出院后，由單位經辦員持辦理資料至醫保中心辦理由領手續 。醫保中心對參保人員享受生育保險待遇的條件進行審核 。對符合條件的，核定其享受生育津貼和醫療費補貼標準，并將享受的補貼(津貼)一次性撥付到參保單位，再由單位發放給參保人員 。
(一)女職工妊娠分娩生育津貼所需資料
1.《出院小結》、《手術記錄單》或《分娩記錄單》復印件(加蓋病歷復印專用章);
2.《出生醫學證明》;
3.《生育登記單》 。
(二)女職工流產、引產生育津貼所需資料
1.門診就醫患者提供《手術記錄單》或《藥流記錄單》 ， 自然流產門診就醫患者提供完整門診病歷及相關輔助檢查報告單，住院患者提供《出院小結》、《手術記錄單》或《分娩記錄單》復印件(加蓋病歷復印專用章);
2.《結婚證》 。
(三)申領男職工護理假工資所需資料
1.《出生醫學證明》;
2.《生育登記單》 。
(四)申領男職工未就業配偶生育醫療費補貼所需資
1.承諾書(單位經辦員辦理業務時現場書寫，簽字并按手印);
2.《醫療費收據》原件;
3.《病歷首頁》、《手術記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結》復印件(加蓋病歷復印專用章);
4.《出生醫學證明》;
5.《生育登記單》 。
(五)報銷妊娠分娩醫療費所需資料
1.《醫療費收據》原件;
2.費用清單;
3.《病歷首頁》、《入院記錄》、《醫囑單》、《手術記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結》復印件(加蓋病歷復印專用章);
4.《出生醫學證明》;
5.《生育登記單》 。
(六)報銷實施計劃生育手術醫療費所需資料
1.《醫療費收據》原件;
2.費用清單;
3.門診就醫患者提供《手術記錄單》或《藥流記錄單》(自然流產門診就醫患者提供完整門診病歷及相關輔助檢查報告單)，住院患者提供《病歷首頁》、《入院記錄》、《醫囑單》、《手術記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結》復印件(加蓋病歷復印專用章);
4.《結婚證》 。
注:單位經辦員辦理生育保險業務需提供身份證，核實是否為單位經辦員 。
