城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人可享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌等待遇 。
住院統(tǒng)籌待遇
(一)起付標準
參保人每次住院需自付住院起付標準以下的醫(yī)保費用 。一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)600元/次，二級定點醫(yī)療機構(gòu)800元/次，三級定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/次 。同一醫(yī)保年度 ， 參保人因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院(僅限本市上下級定點醫(yī)療機構(gòu)間)由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，參保人于次日內(nèi)在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)的，可連續(xù)計算住院起付標準 。
(二)支付比例 。
參保人住院發(fā)生超過起付標準的醫(yī)保費用 ， 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付92%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付90%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付80% ， 其余部分由個人自付 。
(三)日間手術(shù)統(tǒng)籌待遇 。
參保人在日間手術(shù)期間 ， 按規(guī)定登記后 ， 在指定定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算，起付標準在本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準基礎(chǔ)上降低200元，支付比例按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院標準執(zhí)行 。
門診統(tǒng)籌待遇
門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇 。
(一)普通門診統(tǒng)籌待遇 。
1.普通門診統(tǒng)籌建立分級診療制度 。
【中山城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險享受什么待遇？】參保人應(yīng)當選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)，該管理機構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)均為其就醫(yī)點 。
參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的，只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，到其他鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付 。醫(yī)療門診部及本市直屬(含直管)醫(yī)療機構(gòu)下轄門診部，暫不納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍 。
參保人如需變更就醫(yī)選點的，應(yīng)當按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù) ， 自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) ， 按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇 。
1、報銷比例
參保人在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70% ， 個人自付30%;在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%;
2、建立普通門診轉(zhuǎn)診制度 。
因病情需要，參保人從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇;再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇 。如參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的，可從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) ， 享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇 。
參保人在非選定的本市醫(yī)療機構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門診醫(yī)保費用，按普通門診轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)待遇標準執(zhí)行 。
注意：除緊急救治和搶救外 ， 未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付 。
(二)門診特定病種統(tǒng)籌待遇
1、門診特定病種實行分類管理，具體分為一類門診特定病種和二類門診特定病種 。參保人門診特定病種須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認，并選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu) ， 選定定點醫(yī)療機構(gòu)原則上醫(yī)保年度內(nèi)不予變更 。
2、門診特定病種參保人選定符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為其費用結(jié)算機構(gòu) 。在選定的醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的與其認定的特定病種診治相關(guān)的醫(yī)保費用，可享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇 。
3、門診特定病種不設(shè)起付標準 。參保人一類門診特定病種的醫(yī)保費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定的市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例標準執(zhí)行 。參保人二類門診特定病種的醫(yī)保費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30% 。
注：同一單門診醫(yī)療費用不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇 。
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