患者姓名、身份證件類型及號(hào)碼：
填寫享受大病醫(yī)療專項(xiàng)附加扣除的患者姓名、有效證件名稱及號(hào)碼 。
醫(yī)藥費(fèi)用總金額：
填寫社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)記錄的與基本醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用總金額 。
個(gè)人負(fù)擔(dān)金額：
填寫社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)記錄的基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)扣除醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分 。
與納稅人關(guān)系：
按患者與納稅人的關(guān)系填報(bào)，區(qū)分“本人、配偶或未成年子女”三種情形 ， 在對(duì)應(yīng)框內(nèi)打“√” 。
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