【量體裁衣巧選費用型醫療保險】
“如果選擇了費用型醫療保險 ， 那我在進行報銷時有沒有什么講究呢？”“如果在購買了費用型醫療保險的同時 ， 還配置了社保等其他類型的保險 ， 報銷時會不會有沖突？”在上期的保險公益大講堂刊登后 ， 不少市民打來咨詢電話 ， 希望詳細了解費用型醫療保險該如何報銷 。
對此 ， 成都商報采訪人員本期采訪了路石律師事務所人身保險法律事務部主任胡序言律師 。 胡序言告訴我們 ， 費用型醫療保險是針對被保人住院費用多少進行報銷的 ， 在報銷的時候采用補償原則 ， “因為任何保險都不能以獲利為目的 ， 這是保險的根本原理” 。
胡序言表示 ， 中國保監會2006年頒布的《健康保險管理辦法》規定 ， 保險公司設計費用補償型醫療保險產品必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險等不同情況 ， 在保險條款、賠付金額等方面予以區別對待 。 此外 ， 中國保監會2005年第22號文件《關于規范人身保險業務有關問題的通知》也明確規定：“保險公司應認真研究醫療費用補償型健康保險的被保險人從其他渠道獲得補償的問題 ， 各公司可分別針對不同人群開發產品 ， 或針對不同人群制定不同的免賠比例” 。
因此 ， 按照上述規定 ， 各家保險公司的費用型醫療產品在報銷范圍和賠付比例上都有規定條款 。 其中 ， 有的費用型產品規定 ， 報銷范圍須符合投保所在地社會基本醫療保險規定范圍；有的費用型醫療險保險范圍則只是按費用多少規定不同費用的給付比例 ， 如5000元以內賠付60% ， 2000元以內賠付70%等；有的費用型醫療險則須區別被保人是否同時擁有社保 ， 如沒有社保 ， 則扣除一定比例的免賠額后按規定比例賠付 ， 如有社保 ， 則扣除社保報銷后按比例賠付；還有的費用型醫療險范圍更廣、保額更高 ， 對報銷范圍限制也更少 ， 主要針對的是重大疾病發生的高額費用報銷 ， 當然 ， 它的免賠額也更高 。
以讀者王女士的情況為例 。 王女士在某公司投保了費用型個人住院醫療保險 ， 保額為5000元 ， 前陣子因急性盆腔炎住院總共花費5000元 ， 其中自費藥物、理療費用1000元 ， 已經在社保報銷2000元 。 那么不同的費用型醫療保險 ， 報銷時會有多大差異呢？第一種情況 ， 若按規定在社保范圍以內的醫療保險 ， 報銷比例是80% ， 即可報銷費用為(5000-1000-2000)×80%=1600元 。 第二種情況 ， 若按費用多少規定不同費用給付比例保險的醫療保險 ， 可報銷費用則為(5000-2000)×60%(報銷比例)=1800元 。 第三種情況 ， 若是高額的免賠費用型保險 ， 假設免賠額是3萬元 ， 王女士的總花費不到3萬 ， 那么此次可賠付金額為0 。
因此 ， 胡序言提醒 ， 任何一款保險產品的保險責任是和保險費率密切相關的 。 市民在選擇產品時 ， 需向保險公司詳細咨詢產品條款的具體規定和理賠范圍 ， 在索賠時 ， 則應根據保險合同約定提供相應的費用票據 ， 以便更快更順地從保險公司獲得賠付 。
